O que decide a resposta

"Febre mensurada há 5 dias, (...) cefaleia e mialgia", associada a "dor abdominal difusa", "irritabilidade" e "hepatomegalia dolorosa (cerca de 4 cm do rebordo costal direito)". Este conjunto define dengue com sinais de alarme (Grupo C), cuja conduta imediata mandatória é iniciar hidratação venosa imediata na própria unidade básica antes e durante a tentativa de transferência para leito de internação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta síndrome febril aguda com mialgia e cefaleia em fase crítica (D5 de febre). A presença de dor abdominal, hepatomegalia > 2 cm, diminuição do débito urinário e irritabilidade classifica o quadro como dengue Grupo C (sinais de alarme). Ele não apresenta choque evidente (pulsos palpáveis, normotenso), o que afasta Grupo D (dengue grave/choque), mas já tem extravasamento plasmático e hipovolemia relativa.

O que mais poderia ser? Gastroenterite aguda bacteriana ou viral explica diarreia e desidratação, mas não a hepatomegalia de 4 cm e mialgia intensa associada a declínio da febre no quinto dia. Riquetsiose e outras arboviroses entram no diferencial febril, mas o manejo do extravasamento capilar não pode esperar investigação etiológica. No Grupo C, hidratação venosa imediata é a prioridade absoluta: transferir sem hidratar aumenta a mortalidade por choque iminente.

Por que acontece

No período de defervescência da dengue (entre D3 e D7), a tempestade de citocinas induz disfunção endotelial transitória com aumento da permeabilidade capilar. O plasma extravasa para cavidades serosas e interstício hepático (causando hepatomegalia dolorosa e dor abdominal por estiramento capsular), gerando hemoconcentração e hipovolemia antes mesmo da queda da pressão arterial.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Dengue: diagnóstico e manejo clínico, 2024) para o Grupo C pediátrico:

• –Iniciar imediatamente hidratação venosa com SF 0,9% ou Ringer Lactato na dose de 20 ml/kg em 2 horas (ou conforme protocolo institucional de expansão para Grupo C).
• –Solicitar hemograma completo, coagulograma, função renal e transaminases.
• –Transferir para leito de internação/observação por no mínimo 48 horas, mas NUNCA aguardar a transferência ou exames para iniciar o volume venoso.
• –Não prescrever AINEs ou ácido acetilsalicílico pelo risco hemorrágico e de síndrome de Reye.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como classificação de gravidade da dengue e indicação do grupo terapêutico (A, B, C ou D). Duas confusões recorrentes:

• –Gastroenterite Aguda: a criança tem diarreia e desidratação, mas a presença de sinais de alarme como hepatomegalia dolorosa > 2 cm e dor abdominal contínua em vigência de arbovirose contraindica manter apenas plano oral (Plano B) em domicílio/posto.
• –Dengue Grupo B vs. Grupo C: sangramento de mucosa espontâneo sem hipotensão e sem dor abdominal contínua/hepatomegalia é Grupo B (hidratação oral supervisionada no posto), enquanto dor abdominal contínua, vômitos persistentes e hepatomegalia > 2 cm migram o paciente imediatamente para o Grupo C (hidratação venosa mandatória).