O que decide a resposta

"Dor em hipocôndrio direito, há dois dias, febre (38°C) e sinal de Murphy" associado a "vesícula biliar de paredes espessadas (6mm); colelitíase; sinal de Murphy sonográfico". O quadro fecha colecistite aguda litiásica com 48 horas de evolução (dentro da janela de intervenção precoce de até 7 dias) em paciente cirrótico compensado (Child-Pugh B7, sem coagulopatia grave). A colecistectomia laparoscópica precoce é a via padrão de escolha.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé de colecistite aguda: inflamação local (dor em HD e Murphy positivo), resposta inflamatória sistêmica (febre de 38°C e leucocitose de 16.000/mm³) e confirmação ultrassonográfica (cálculos, espessamento de parede > 4 mm e Murphy sonográfico).

O ponto central do caso é a presença de cirrose hepática (ascite leve, plaquetopenia leve e albumina de 3,1 g/dL, configurando Child-Pugh B com 7 pontos). Cirrose compensada (Child A ou B inicial) NÃO contraindica o tratamento cirúrgico definitivo e NÃO justifica indicar colecistostomia percutânea, que fica reservada a pacientes críticos, instáveis ou Child C descompensados sem condições anestésicas. A via laparoscópica oferece menor perda sanguínea, menos infecção de sítio e menor descompensação de ascite no pós-operatório quando comparada à via aberta.

Por que acontece

A impactação de um cálculo no infundíbulo ou ducto cístico causa estase biliar e aumento da pressão intraluminal, desencadeando isquemia da mucosa, liberação de fosfolipases e inflamação parietal estéril secundariamente infectada por bactérias entéricas. Na cirrose, a via laparoscópica preserva a circulação colateral da parede abdominal e reduz a perda de líquido ascítico pelo sítio cirúrgico.

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas, aceitável até 7 a 10 dias), associada a antibioticoterapia venosa profilática/terapêutica (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h ou ampicilina/sulbactam) conforme o Tokyo Guidelines 2018 (TG18).

O que NÃO fazer: não postergar a cirurgia para "esfriar o processo" apenas pelo diagnóstico de cirrose nem indicar colecistostomia em paciente orientado, hemodinamicamente estável e com coagulação preservada (INR 1,3).

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda: também cursa com dor em HD e febre, mas o discriminador essencial é a icterícia com colestase laboratorial importante (tríade de Charcot) e dilatação das vias biliares intra/extra-hepáticas ao ultrassom.
• –Paciente crítico/grave com colecistite (unfit for surgery): aqui o discriminador é a instabilidade hemodinâmica, choque séptico ou disfunção orgânica refratária, situação em que a conduta muda para colecistostomia percutânea de resgate.
• –Pancreatite aguda biliar: pode coexistir com cálculos, mas o discriminador é a dor em faixa com elevação de amilase e lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade.