O que decide a resposta

"dorme de 22 até 4 horas da manhã e durante o dia tem um cochilo após o almoço por volta de 13h até as 15 horas" somado a "3 episódios de queda no último ano" e uso de "bromazepan 3mg/d". Fazendo a conta do sono: 6 horas noturnas + 2 horas diurnas = 8 horas de sono/dia, o que não configura insônia real, mas sim um padrão normal de sono redistribuído. Diante da síndrome de quedas (≥ 2 episódios/ano), a prioridade absoluta é desprescrever o fármaco com maior impacto no equilíbrio e na sedação psicomotora.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma das principais síndromes geriátricas: instabilidade postural e quedas (3 episódios no último ano definem queda de repetição), agravada por polifarmácia e uso de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos (MPI).

Ao analisar a lista de medicamentos:

• –Bromazepam: benzodiazepínico que causa sedação diurna residual, redução de reflexos, ataxia e relaxamento muscular, sendo o principal vilão farmacológico das quedas.
• –Amitriptilina: tricíclico com alta carga anticolinérgica (risco de hipotensão postural, retenção urinária e arritmias), que também deve ser descontinuado no futuro, mas a dose atual (10 mg) é subterapêutica/baixa, tornando o benzodiazepínico o alvo prioritário para desmame imediato.
• –Aumentar qualquer um dos psicotrópicos aumentaria drasticamente o risco de fratura de fêmur e declínio cognitivo.

Como a queixa de insônia é explicada pelo cochilo prolongado de 2 horas à tarde, a conduta correta é o desmame do bromazepam acompanhado de medidas de higiene do sono.

Por que acontece

No envelhecimento, o aumento relativo da gordura corporal eleva o volume de distribuição dos fármacos lipofílicos (como os benzodiazepínicos), prolongando sua meia-vida de eliminação. Associado à maior sensibilidade dos receptores GABA-A e à lentificação do clearance hepático, o benzodiazepínico provoca impregnação no SNC, ataxia cerebelar e lentificação dos reflexos posturais de proteção.

Conduta

Segundo os Critérios de Beers (AGS 2023) e Critérios STOPP/START, benzodiazepínicos devem ser evitados em idosos independentemente da indicação, devido ao alto risco de delirium, quedas e fraturas.

A conduta padrão é o desmame gradual (redução de 10% a 25% da dose a cada 1 a 2 semanas) para evitar síndrome de abstinência e insônia rebote, associado à orientação de higiene do sono (restringir ou encurtar os cochilos diurnos para ≤ 30 minutos). O que NÃO fazer: suspensão abrupta (risco de convulsão e taquicardia) ou aumento de dose sedativa.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece com frequência nas questões de iatrogenia, polifarmácia e quedas. As principais confusões são:

• –Insônia primária vs. Sono normal do idoso fragmentado por cochilos: o discriminador é somar as horas totais de sono nas 24h. Se atingir ≥ 7 horas diárias com funcionalidade preservada, trata-se de má higiene do sono e não de distúrbio intrínseco.
• –Descontinuação de BZD vs. Tricíclicos: embora ambos constem na lista de Beers, em pacientes com quedas ativas e sedação, a retirada do benzodiazepínico precede a dos demais psicotrópicos pela ação direta no controle motor e equilíbrio.