Mulher, 33 anos, há 2 meses apresenta fadiga, dor em mãos, joelho esquerdo e tornozelo direito que pioram no repouso e melhoram com atividade física. Nega queixas axiais. Há 1 semana passou a apresentar edema difuso em 3° quirodáctilo direito. Nega alterações genitais, urinárias e intestinais. Ao exame: lesões eritemato- descamativas em região extensora de cotovelos e em sulco interglúteo, depressões e sulcos transversais ungueais; dor e edema em punho direito, 2° interfalangeana proximal esquerda e joelho esquerdo, e dor e calor em tornozelo direito. Traz os exames complementares: Hb 11,2 mg/dl (VR 12 mg/dl); PCR 1,65 mg/dl (VR < 0,6 mg/dl); TGO 35 e TGP 25 (VR < 50UI/L); Ácido úrico 5.5 mg/dl (VR 6.0 mg/dl); Cr 0,6 mg/dl (VR 1,0 mg/dl); sorologias para hepatites B e C, sífilis e HIV: negativas; radiografias de mãos, joelhos e tornozelos: sem alterações; FAN, fator reumatoide e anti-CCP negativos. Diante da hipótese diagnóstica mais provável, qual tratamento a ser prescrito? LEGENDA: Hb: hemoglobina; VR: valor de referência; PCR: proteína C reativa; Cr: creatinina; FAN: fator anti-núcleo; anti-CCP: anticorpos antipeptídeo citrulinado.
A colchicina é indicada no tratamento e profilaxia de crises de gota ou na febre familiar do Mediterrâneo, não tendo papel modificador de doença na artrite psoriásica.
A hidroxicloroquina é usada na artrite reumatoide e no lúpus, mas em pacientes com artrite psoriásica pode precipitar piora grave e disseminação das lesões cutâneas de psoríase.
O metotrexato em dose semanal (15 a 25 mg/semana) é o imunossupressor sintético convencional de primeira linha para o tratamento das manifestações periféricas e cutâneas da artrite psoriásica.
O sulfato de glucosamina é um suplemento sintomático utilizado no manejo adjuvante de osteoartrite, sem qualquer eficácia anti-inflamatória ou imunomoduladora na artrite psoriásica.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Espondiloartrites
O que decide a resposta
"Lesões eritemato-descamativas em região extensora de cotovelos e em sulco interglúteo, depressões e sulcos transversais ungueais" associadas a "edema difuso em 3° quirodáctilo direito" (dactilite) e poliartrite periférica com fator reumatoide e anti-CCP negativos fecham o diagnóstico de artrite psoriásica periférica. O medicamento modificador de curso de doença sintético convencional (MMCDsc) de primeira linha para acometimento articular periférico e cutâneo concomitante é o metotrexato.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta padrão articular inflamatório periférico, assimétrico, com dactilite ("dedo em salsicha"), acometimento de interfalangeanas e alterações ungueais típicas (pitting ungueal), além de placas psoriásicas cutâneas clássicas. O que mais poderia ser?
- –Artrite reumatoide: cursa com poliartrite simétrica de pequenas articulações, mas tipicamente poupa interfalangeanas distais, não faz dactilite com frequência, tem anti-CCP/FR positivos na maioria dos casos e não apresenta placas psoriásicas ou lesões ungueais em depressão punctata.
- –Artrite por cristais (gota): pode cursar com mono/oligoartrite e hiperuricemia, mas o ácido úrico aqui é normal (5,5 mg/dL) e o quadro é subagudo/crônico com acometimento cutâneo característico.
- –Osteoartrite: dor mecânica (piora com esforço), sem PCR elevada, sem dactilite aguda e sem rigidez matinal prolongada.
Diante de artrite psoriásica com predomínio periférico moderado a grave, a indicação inicial é imunossupressão com MMCDsc, sendo o metotrexato a droga de escolha.
Por que acontece
Na artrite psoriásica, a inflamação mediada por linfócitos T (com vias de IL-23/IL-17 e TNF-alfa) acomete simultaneamente a pele, a matriz ungueal, as enteses e a membrana sinovial. A dactilite decorre da tenossinovite e entesite dos tendões flexores associada à sinovite articular do mesmo dígito, gerando o edema difuso em salsicha.
Conduta
Conforme as recomendações da SBR 2021 e do GRAPPA/EULAR 2023, a primeira linha para o acometimento articular periférico da artrite psoriásica é o uso de metotrexato (iniciando em 15–20 mg/semana, por via oral ou subcutânea, associado a ácido fólico), que trata tanto o quadro osteoarticular periférico quanto as lesões cutâneas de psoríase.
O que NÃO fazer: hidroxicloroquina deve ser evitada em pacientes com psoríase ativa pelo risco de desencadear exacerbações cutâneas graves (eritrodermia psoriásica ou psoríase pustulosa).
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma aparecer como caso clínico completo exigindo o diagnóstico de artrite psoriásica e a escolha terapêutica de primeira linha.
Principais confusões:
- –Artrite Reumatoide: poliartrite inflamatória simétrica com FR e anti-CCP positivos em 70–80% dos casos; não apresenta dactilite nem lesões psoriásicas ungueais/cutâneas.
- –Gota: crises agudas monoarticulares muito dolorosas com tofos e hiperuricemia; o discriminador aqui é a ausência de hiperuricemia, a presença de dactilite subaguda e as lesões cutâneas clássicas.
Para memorizar
- –Placas descamativas + lesões ungueais + dactilite + artrite periférica soronegativa = artrite psoriásica
- –Artrite psoriásica periférica moderada/grave: primeira escolha é metotrexato semanal
- –Antimaláricos (hidroxicloroquina/cloroquina) podem exacerbar a psoríase cutânea
- –Anti-CCP e fator reumatoide são tipicamente negativos (espondiloartrite soronegativa)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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