O que decide a resposta

"Familiar relata que o paciente não evacua há 3 dias. Desde ontem encontra-se confuso, sonolento durante o dia e insone à noite... Flapping presente." A tríade de cirrose, inversão do ciclo sono-vigília e *asterixe (flapping) sela o diagnóstico de encefalopatia hepática descompensada por constipação intestinal, cujo tratamento inicial de escolha é a lactulose

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta cirrose hepática e abre um quadro agudo de alteração neuropsiquiátrica associada ao achado motor patognomônico de disfunção metabólica: o flapping.

O que mais poderia ser?

• –Delirium por infecção oculta (como peritonite bacteriana espontânea ou infecção urinária): o paciente está afebril, com abdome indolor e sem sintomas urinários. Embora infecções devam sempre ser rastreadas em cirróticos que descompensam, o gatilho evidente e relatado aqui é a obstipação há 3 dias.
• –Hematoma subdural ou AVC: cirróticos têm coagulopatia e risco aumentado de sangramento intracraniano, mas a presença de flapping bilateral sem déficits motores focais aponta diretamente para causa metabólica.

A conduta mandatória consiste em tratar o fator precipitante e reduzir a carga de amônia intestinal promovendo evacuação rápida com dissacarídeos não absorvíveis.

Por que acontece

A constipação intestinal prolonga a permanência das fezes no cólon, aumentando a proliferação de bactérias proteolíticas e a produção intraluminal de amônia (NH₃). Por conta da falência hepatocelular e dos shunts portossistêmicos, a amônia não é depurada pelo ciclo da ureia, atinge o sistema nervoso central, é convertida em glutamina nos astrócitos e gera edema celular com desregulação da neurotransmissão GABAérgica. A lactulose acidifica o lúmen colônico (transformando NH₃ em NH₄⁺, que não é absorvido) e acelera o trânsito intestinal.

Conduta

Conforme as diretrizes da EASL/AASLD para Encefalopatia Hepática:

• –Lactulose por via oral: 20 a 30 g (30 a 45 mL) a cada 1 a 2 horas até a primeira evacuação, seguida de dose de manutenção ajustada para obter 2 a 3 evacuações pastosas ao dia.
• –Se o paciente não tolerar via oral ou rebaixar o nível de consciência: enemas de retenção com lactulose (300 mL de lactulose diluídos em 700 mL de água destilada).
• –Adicionar rifaximina (550 mg VO de 12/12h) como adjuvante em casos refratários ou na prevenção de novas recidivas.
• –O que NÃO fazer: prescrever sedativos, benzodiazepínicos ou antipsicóticos para a agitação psicomotora, pois eles competem/potencializam o tônus GABAérgico, deprimem o SNC e podem precipitar coma hepático.

Como isso cai nas provas

Encefalopatia hepática costuma ser cobrada como reconhecimento do fator precipitante associado à conduta medicamentosa imediata. As confusões mais comuns:

• –Delirium hiperativo primário vs. Encefalopatia Hepática: o discriminador é a presença de estigmas de hepatopatia crônica com *asterixe (flapping) — sedativos são a conduta clássica de delirium* que está formalmente contraindicada aqui.
• –Ascite com Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): discriminada pela presença de febre, dor abdominal e neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico, situação em que a conduta seria ceftriaxona endovenosa e albumina, e não apenas o laxativo.
• –Profilaxia de PBE (Norfloxacino): o discriminador é que fluoroquinolonas previnem translocação bacteriana em cirróticos de alto risco/PBE prévia, mas não têm ação laxativa nem atuam na eliminação aguda de amônia.