Homem de 40 anos, sem comorbidades, recebe diagnóstico de leishmaniose visceral e é tratado com antimonial pentavalente com excelente resposta clínico- laboratorial. Após oito meses do tratamento inicial retorna com febre intermitente, astenia, anorexia e palidez. Ao exame abdominal, esplenomegalia discreta é percebida. Traz os seguintes exames: Hemoglobina 10,0 g/dL Hematócrito 30% Leucócitos 4.500/mm3 (40% segmentados, 50% linfócitos, 10% monócitos) Plaquetas 135.000/mm3 Anti-rK39 reagente Anti-HIV não reagente. Diante do exposto, qual a conduta recomendada?
O teste rápido rK39 já foi realizado e veio positivo; repeti-lo é inútil, pois ele expressa memória sorológica e permanece reagente por meses ou anos após o tratamento bem-sucedido, sem distinguir infecção ativa de cicatriz.
O aspirado de medula óssea (mielograma) é o exame padrão para demonstrar as formas amastigotas de Leishmania nos macrófagos, confirmando parasitologicamente a recidiva antes do retratamento.
A anfotericina B lipossomal é, de fato, o fármaco de escolha no retratamento da recidiva após antimonial, mas ela não deve ser iniciada empiricamente sem a confirmação diagnóstica pelo mielograma.
Além de exigir comprovação parasitológica prévia da recidiva, o paciente que falhou ou recidivou após o uso de antimoniato de N-metil-glucamina não deve repetir o mesmo esquema, tendo indicação de anfotericina B lipossomal.
Esta é uma das 164 questões de doenças infectoparasitárias com acometimento dermatológico no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"Após oito meses do tratamento inicial retorna com febre intermitente, astenia, anorexia e palidez (...) Anti-rK39 reagente". Na suspeita de recidiva de leishmaniose visceral, testes sorológicos (como o rK39) não servem para diagnóstico porque permanecem positivos por meses a anos (memória sorológica). O Ministério da Saúde determina a realização de exame parasitológico direto (sendo o mielograma a primeira escolha) para confirmar a presença de amastigotas antes de instituir o retratamento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro clínico e hematológico compatível com reativação ou recidiva de calazar 8 meses após tratamento prévio com antimoniato. Diante desse cenário:
- –O teste rápido (Anti-rK39) já está positivo, mas não define se há doença ativa ou apenas cicatriz imunológica.
- –O diagnóstico diferencial de febre prolongada e citopenias inclui infecções secundárias, outras doenças granulomatosas e neoplasias hematológicas (como leucemias e linfomas).
- –Não se deve reiniciar tratamento empírico sem confirmação parasitológica da recidiva. O aspirado de medula óssea (mielograma) é o método de escolha por aliar alta sensibilidade (70-85%) a um perfil de segurança superior ao da punção esplênica.
Por que acontece
Os anticorpos contra a proteína recombinante K39 (rK39) persistem em títulos elevados na circulação por longos períodos mesmo após a eliminação da carga parasitária. Por isso, a sorologia perde a acurácia diagnóstica em pacientes já tratados, tornando mandatória a identificação visual de *formas amastigotas de Leishmania*** no interior de macrófagos para comprovar a replicação ativa.
Conduta
Conforme o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (Ministério da Saúde):
- –Realizar mielograma para pesquisa direta de Leishmania.
- –Uma vez confirmada a recidiva parasitologicamente, a droga de escolha para o retratamento é a anfotericina B lipossomal (dose total acumulada de 20 a 40 mg/kg), pois o paciente falhou/recidivou após o uso de antimonial pentavalente.
- –O que NÃO fazer: retratar empiricamente com antimonial ou anfotericina sem antes obter a comprovação parasitológica.
Como isso cai nas provas
O tema leishmaniose visceral costuma ser abordado na diferenciação entre caso primário e caso de recidiva/cura:
- –Caso primário: o discriminador para triagem rápida e início de conduta é a sorologia (rK39 ou IFI) associada à clínica clássica (febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia).
- –Recidiva clínica: o discriminador absoluto é a exigência de exame parasitológico (mielograma), visto que a sorologia é positiva por cicatriz sorológica.
Para memorizar
- –Sorologia (rK39) permanece positiva após a cura e não serve para controle de cura nem para confirmação de recidiva.
- –Suspeita de recidiva de calazar exige confirmação parasitológica direta (mielograma).
- –Punção esplênica tem maior sensibilidade (> 95%), mas o mielograma é o preferido pelo menor risco de sangramento.
- –Recidiva após antimonial é tratada com anfotericina B lipossomal.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 164 questões de doenças infectoparasitárias com acometimento dermatológico no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 65Homem de 30 anos, sem comorbidades prévias, procura Unidade Básica de Saúde devido à lesão pruriginosa em região da panturrilha direita, com 3 semanas…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 5Homem de 28 anos, estudante universitário, residente em zona urbana, comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) referindo aparecimento de lesão cutânea…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 5Paciente do sexo feminino, 60 anos, relata aparecimento de nódulos por todo o braço direito. Relata que, há cerca de 1 mês, sofreu mordedura de gato…
- SES · GO · 2026 · Questão 29Leia o caso a seguir: Mulher de 45 anos apresenta onicólise e hiperceratose subungueal acometendo 80% da superficie da unha do hálux esquerdo. Tem…
- SES · RJ · 2026 · Questão 34Em uma criança de 12 anos, observa-se placas hipocrômicas, discretamente escamosas, com leve prurido no tronco, que tendem a agrupar-se mais em dias…
- UNESC · ES · 2026 · Questão 25Escolar, sete anos, previamente saudável, residente em área rural, é internado com relato materno de há quatro meses com febre intermitente,…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos