O que decide a resposta

"Qual o principal parâmetro a ser monitorado, prioritariamente, na primeira hora da chegada desta paciente ao PS?" O pacote da primeira hora (1-hour bundle) preconiza a dosagem seriada do lactato como marcador central de hipoperfusão tecidual e resposta hemodinâmica à ressuscitação volêmica e vasopressora.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente com foco infeccioso urinário claro (febre, calafrios, lombalgia) que evoluiu com disfunções orgânicas agudas (Glasgow 10, taquipneia) e choque refratário a volume inicial (PA 74 × 40 mmHg após 30 mL/kg), configurando choque séptico.

O débito urinário é um excelente marcador de perfusão de órgãos-alvo, mas sua avaliação precisa de tempo (mensuração horária em cateter vesical), não sendo o teste de monitorização bioquímica rápida da primeira hora.

A pressão venosa central (PVC) é um parâmetro estático abandonado como meta isolada de ressuscitação volêmica. O controle glicêmico é medida de suporte em terapia intensiva, mas não é parâmetro de avaliação hemodinâmica na primeira hora.

Portanto, a dosagem e o seguimento do clareamento do lactato (alvo de queda de 10% a 20% a cada 2 horas) é a prioridade no pacote inicial.

Por que acontece

Na sepse grave e no choque séptico, a hipoperfusão tecidual associada à disfunção microvascular e ao estresse celular induz glicólise anaeróbia e ativação adrenérgica excessiva, elevando a produção de ácido lático. A queda dos níveis de lactato sérico reflete a restauração da oxigenação celular e a adequação do suporte hemodinâmico.

Conduta

Segundo a Surviving Sepsis Campaign (2021/2026), o pacote da 1ª hora (1-hour bundle) exige:

• –Dosar lactato sérico/arterial inicial e redosar se > 2 mmol/L (ou > 18 mg/dL) para guiar a ressuscitação;
• –Coletar hemoculturas antes do antimicrobiano;
• –Iniciar antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora;
• –Administrar 30 mL/kg de cristaloides balanceados se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L;
• –Iniciar noradrenalina se PAM < 65 mmHg refratária à volemia inicial (alvo de PAM ≥ 65 mmHg, ou 60-65 mmHg se idade ≥ 65 anos).

O que NÃO fazer: atrasar o vasopressor esperando o término de toda a infusão de volume em choque profundo, nem guiar a hidratação por valores fixos de PVC.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque séptico costumam ser cobrados como conduta na primeira hora ou diferenciação entre tipos de choque. Confusões clássicas:

• –Lactato sérico vs. Débito urinário: o débito urinário (< 0,5 mL/kg/h) é critério clínico/renal de resposta, mas depende de medição horária, enquanto a mensuração inicial rápida da perfusão celular é laboratorial pelo lactato.
• –Parâmetros estáticos (PVC) vs. Parâmetros dinâmicos/metabólicos: a PVC isolada foi superada por métodos dinâmicos (variação da pressão de pulso, elevação passiva das pernas) e metabólicos (clareamento de lactato).