Mulher, 39 anos, com dor epigástrica aguda, intensa 9/10, acompanhada de náuseas e vômitos e com irradiação para o dorso é avaliado no pronto-atendimento. Ao exame, PA 90 x 60 mmHg, T: 37oC, FR 22 irpm, pulso 105 bpm, taquipneica, hipoidratada, ansiosa, ictérica +2/4. IMC 32 kg/m2. Ausculta pulmonar: estertores em bases bilaterais. Abdome: rígido e doloroso a palpação, ruídos hidroaéreos reduzidos, presença de equimoses periumbilicais. Pulsos finos e débeis. Tempo de enchimento capilar > 3 segundos. Exames laboratoriais: Hb 15 g/dL Ht 50% 17500 leucocitos/mm3, Ur 83 mg/dL Cr: 1,5 mg/dL, TGO 55 U/L (VR < 50 U/L), TGP 62 U/L (VR < 68 U/L) Glicemia 350 mg/dL gasometria arterial pH 7,25 pCO2 30 mmHg pO2 90 mmHg HCO3 20 mmHg Anion Gap 18 mEq/L saturação O2 92%. LEGENDA: PA: pressão arterial; T: temperatura; FR: frequência respiratória; irpm: incursões respiratórias por minuto; bpm: batimentos por minuto; IMC: índice de massa corporal; TEC: tempo de enchimento capilar; Hb: hemoglobina; Ht: hematócrito; Ur: ureia; Cr: creatinina. Qual o diagnóstico mais provável e manejo inicial mais adequado?
O quadro clínico de dor em andar superior irradiando para o dorso associado ao sinal de Cullen aponta para pancreatite aguda; apendicite aguda se manifesta com dor migratória para fossa ilíaca direita, e a indicação de laparotomia imediata não se aplica ao caso.
Embora a glicemia esteja elevada (350 mg/dL) devido à resposta de estresse e disfunção endócrina pancreática aguda, a causa base é uma pancreatite aguda necro-hemorrágica; o tratamento de escolha inicial centra-se na ressuscitação volêmica da pancreatite, não em protocolo primário de CAD.
A gravidez ectópica rota cursa com dor pélvica e atraso menstrual em mulher em idade fértil, não com dor epigástrica irradiada para o dorso em faixa e disfunção de múltiplos órgãos compatível com sepse/inflamação pancreática.
A apresentação é típica de pancreatite aguda grave com sinal de Cullen (equimose periumbilical por hemorragia retroperitoneal), exigindo de imediato hidratação intravenosa agressiva para restaurar a perfusão tecidual e suspensão inicial da dieta oral para conforto clínico.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Dor epigástrica aguda, intensa 9/10, acompanhada de náuseas e vômitos e com irradiação para o dorso" somada à "presença de equimoses periumbilicais". A dor em faixa com irradiação dorsal é o padrão clínico clássico de pancreatite aguda, e a equimose periumbilical (sinal de Cullen) sela a gravidade do quadro por indicar hemorragia retroperitoneal.
Raciocínio clínico
O quadro reúne a clínica clássica de abdome agudo inflamatório de andar superior com repercussão hemodinâmica e sistêmica.
O que mais poderia entrar no diferencial?
- –Apendicite aguda: cursa com dor que tipicamente migra para a fossa ilíaca direita, sem irradiação para o dorso em faixa e sem equimose periumbilical.
- –Ruptura de gravidez ectópica: causa choque hipovolêmico e abdome agudo hemorrágico, mas a dor é tipicamente hipogástrica/fossa ilíaca, sem a característica dor epigástrica após libação ou litíase prévia, além de exigir atraso menstrual e β-hCG positivo.
- –Cetoacidose diabética: a paciente tem hiperglicemia e acidose metabólica, mas estas alterações aqui são secundárias à resposta inflamatória exuberante (SIRS) e choque associados à pancreatite grave, e não a causa primária da dor em faixa e do sinal de Cullen.
Por que acontece
A autodigestão do parênquima pancreático por enzimas ativadas precocemente gera intensa necrose tecidual e inflamação vascular, com transudação de fluido rico em hemácias para o retroperitônio; esse sangue dissecado rastreia os planos fasciais e o ligamento falciforme até a derme periumbilical, gerando o sinal de Cullen. A vasodilatação sistêmica associada ao sequestro de volume para o terceiro espaço leva a hipovolemia grave, choque distributivo/hipovolêmico e hemoconcentração (hematócrito de 50%).
Conduta
Pelas diretrizes internacionais (American College of Gastroenterology - ACG 2024 / IAP/APA), o pilar inicial imediato é a ressuscitação volêmica vigorosa com Ringer Lactato (20 a 30 mL/kg nas primeiras horas ou alíquotas guiadas por metas de débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e queda do hematócrito), analgesia potente intravenosa (opioides) e pausa alimentar oral inicial na admissão para controle de dor e vômitos. O que NÃO fazer: laparotomia exploradora imediata (pancreatite não é indicação cirúrgica de urgência, exceto em síndrome compartimental abdominal refratária) e NÃO prescrever antibioticoprofilaxia de rotina, mesmo em formas graves.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda costuma aparecer como caso de dor epigástrica em faixa com choque ou foco na estratificação de gravidade. Confusões comuns:
- –Colecistite aguda: também dá dor em hipocôndrio direito/epigástrio, mas tem sinal de Murphy positivo, não irradia caracteristicamente para o dorso em faixa e não gera sinais de Cullen/Grey-Turner.
- –Cetoacidose diabética: pode abrir com dor abdominal e vômitos com hiperglicemia, mas não produz sinais de equimose retroperitoneal nem quadro de abdome rígido com hemoconcentração extrema primária.
- –Apendicite aguda: a dor inicia periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), ao passo que a pancreatite nasce epigástrica e irradia para o dorso.
Para memorizar
- –Dor epigástrica em faixa com irradiação dorsal + náuseas e vômitos = pancreatite aguda
- –Sinal de Cullen (periumbilical) e Grey-Turner (flancos) = pancreatite necro-hemorrágica grave
- –Hematócrito ≥ 44% e elevação de ureia/creatinina indicam hemoconcentração e gravidade
- –Manejo imediato: hidratação venosa vigorosa (preferência Ringer Lactato) + analgesia + dieta zero na admissão até estabilização
- –Laparotomia e antibiótico profilático são proscritos na abordagem inicial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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