O que decide a resposta

"Homem de 52 anos, com história de dependência do álcool... segundo dia de internação... vigil, inquieto, com tremores, sudorético, taquipnéico e taquicárdico, com pressão arterial = 140x100 mmHg." O intervalo de 24 a 48 horas sem ingestão alcoólica somado aos sinais de hiperatividade simpática e tremores fecha a síndrome de abstinência alcoólica (SAA), cuja primeira linha terapêutica mandatória é o benzodiazepínico.

Raciocínio clínico

O paciente interna por patologia gástrica e, no 2º dia (janela clássica de 24-48h de interrupção do etilismo), abre quadro de insônia, tremores e disautonomia (taquicardia, hipertensão leve e sudorese). Ele está vigil, sem desorientação franca ou alucinações, o que caracteriza abstinência leve a moderada, antes da progressão para formas graves.

O que mais poderia ser?

• –Delirium tremens: surge mais tardiamente (48-96h) e cursa com confusão mental/rebaixamento do nível de consciência, desorientação e alucinações;
• –Sepse/infecção hospitalar: justificaria taquicardia e taquipneia, mas não explica o conjunto clássico de tremores finos e sudorese profusa no paciente etilista sem foco infeccioso;
• –Crise de ansiedade isolada: não cursa com esse padrão de tremores e hiperatividade autonômica exuberante no contexto de internação de um etilista crônico.

A prioridade imediata é restaurar a inibição no sistema nervoso central para aliviar os sintomas e prevenir crises convulsivas e delirium tremens.

Por que acontece

O álcool é um agonista GABAérgico e antagonista NMDA crônico. Com a retirada súbita, o sistema nervoso central perde seu principal freio inibitório e sofre um rebote excitatório por excesso de glutamato e catecolaminas, gerando hiperatividade autonômica periférica e agitação psicomotora.

Conduta

A conduta de escolha (Diretrizes da American Society of Addiction Medicine - ASAM) são os benzodiazepínicos, como o diazepam (10 a 20 mg VO ou EV a cada 1-2 horas, guiado por escalas de sintomas como o CIWA-Ar). Em hepatopatas crônicos graves ou insuficiência hepática, opta-se por lorazepam por não depender de metabolização hepática de fase I (oxidação). Associar tiamina (vitamina B1) 100-300 mg/dia antes de qualquer solução glicosada para prevenir a Encefalopatia de Wernicke.

O que NÃO fazer: prescrever antipsicóticos em monoterapia (como clorpromazina ou haloperidol) ou indutores de sono não-BZD, pois reduzem o limiar convulsígeno e não tratam o mecanismo de base da abstinência.

Como isso cai nas provas

• –Abstinência alcoólica não complicada vs. Delirium Tremens: o discriminador é a presença de rebaixamento do sensório / confusão mental e alucinações, característicos do delirium tremens (geralmente entre 48-96 h).
• –Escolha de Benzodiazepínico: diazepam/clordiazepóxido como regra geral vs. Lorazepam / Oxazepam no paciente com cirrose descompensada / insuficiência hepática (metabolismo exclusivo por glicuronidação).
• –Encefalopatia de Wernicke: confusão mental + ataxia + oftalmoplegia/nistagmo; o discriminador de conduta é infundir tiamina ANTES da glicose.