Paciente, sexo masculino, 47 anos, diabético e com ferida em perna esquerda há 6 meses, comparece ao posto de saúde para avaliação médica. O médico deverá descobrir a ferida para avaliar fatores que contribuem para cronificação do processo de cicatrização. Qual opção melhor sugere a necessidade de debridamento cirúrgico?
O tecido fibrinoso e bordas com epitélio em transição podem ser manejados inicialmente com desbridamento autolítico ou enzimático (ex.: papaína, colagenase), não sendo a indicação cirúrgica clássica prioritária em relação à necrose franca.
A presença de corpo estranho superficial exige remoção ou irrigação local, mas a presença de bordas aderidas e viáveis não configura indicação mandatória de desbridamento cirúrgico amplo do leito.
A presença de tecido necrótico constitui a principal indicação para desbridamento cirúrgico, pois a necrose perpetua a resposta inflamatória, impede a formação de tecido de granulação e favorece a proliferação bacteriana.
O tecido de granulação é vascularizado e viável, devendo ser preservado e protegido; desbridá-lo destruiria o leito neoformado e retardaria a cicatrização. Bordas maceradas exigem controle do exsudato (Moisture), não remoção cirúrgica do leito de granulação.
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Comentário
Cirurgia › Feridas, Enxertos e Retalhos › Feridas Crônicas e Úlceras
O que decide a resposta
A indicação clássica de desbridamento cirúrgico é a "Presença de tecido necrótico". A presença de necrose tecidual (escara ou necrose de coagulação/liquefação) e alta carga bacteriana no leito da lesão bloqueia a progressão para as fases proliferativa e de remodelação, tornando a remoção mecânica/cortante do tecido inviável a medida prioritária.
Raciocínio clínico
Na abordagem sistematizada de feridas crônicas (como na mnemônica internacional TIME — Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Edge), a primeira etapa é o manejo do tecido inviável (Tissue).
- –Tecido necrótico e crostas espessas não viáveis agem como barreira física à contração da ferida e à epitelização, além de abrigar biofilmes bacterianos. O desbridamento cirúrgico/cortante é o método mais rápido e eficaz para converter a ferida crônica em uma lesão aguda viável.
- –Tecido de granulação (presente na alternativa D) é o objetivo do tratamento e nunca deve ser desbridado.
- –Fibrina frouxa ou esfacelo leve (alternativa A) pode se beneficiar de desbridamento enzimático ou autolítico com coberturas interativas (hidrogel, hidrocoloide), sem necessitar obrigatoriamente de intervenção cirúrgica cortante de imediato.
Por que acontece
O tecido necrótico perpetua um ciclo de liberação contínua de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α e IL-1β) e metaloproteinases de matriz (MMPs), que degradam precocemente a matriz extracelular e os fatores de crescimento recém-sintetizados, impedindo o avanço para a fase proliferativa.
Conduta
Seguindo o consenso de preparo do leito da ferida (TIME/EWMA), a conduta imediata para leito com necrose é o desbridamento instrumental/cirúrgico, seguido de lavagem com soro fisiológico a 0,9% em jato ou solução com polihexanida (PHMB). Deve-se evitar o desbridamento cortante agressivo em extremidades isquêmicas sem antes avaliar a perviedade arterial periférica (índice tornozelo-braquial) e afastar gangrena seca não infectada.
Como isso cai nas provas
O tema feridas crônicas e preparo do leito costuma ser cobrado em questões conceituais sobre o método TIME ou na diferenciação do aspecto do leito da ferida:
- –Tecido de granulação vs. Tecido necrótico: o tecido de granulação é vermelho vivo, brilhante e friável (indica evolução favorável e deve ser protegido); o tecido necrótico é negro/castanho/amarelo-acinzentado, aderido e desvitalizado (indica estagnação e deve ser desbridado).
- –Desbridamento cirúrgico vs. Desbridamento autolítico: o cirúrgico é de escolha para grandes volumes de necrose/esfacelo e suspeita de infecção; o autolítico (via hidrogel/hidrocoloide) é reservado para pequenas quantidades de fibrina em pacientes com baixa tolerância à dor ou sem urgência infecciosa.
Para memorizar
- –Tecido necrótico / esfacelo espesso = indicação de desbridamento
- –Tecido de granulação = proteger e manter umidade ideal (não desbridar)
- –TIME: Tissue (desbridar desvitalizado) → Infection (tratar carga bacteriana) → Moisture (equilibrar exsudato) → Edge (estimular bordas)
- –Paciente diabético: sempre investigar infecção profunda associada e insuficiência vascular antes de procedimentos extensos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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