Paciente 56 anos, masculino, hipertenso e diabético, foi encaminhado a serviço de pneumologia para "parar de fumar". No momento, não apresenta sintomas respiratórios mas tem carga tabágica de 10 maços/ano e apresenta critérios de dependência severa. Há seis meses, tentou cessar espontaneamente mas apresentou irritabilidade e sintomas depressivos que ocasionaram isolamento social. Durante a consulta, verifica-se que o paciente encontra-se motivado e preparado para iniciar uma estratégia de cessação. Qual a estratégia terapêutica mais adequada dentre as opções abaixo a ser aplicada no presente contexto?
O paciente já se encontra na fase de preparação (motivado), devendo-se estabelecer o plano prático com fixação do dia "D". Além disso, a nortriptilina é considerada medicação de segunda linha pelo Ministério da Saúde e não deve ser a primeira opção sem antes tentar as terapias de primeira linha (TRN, bupropiona ou vareniclina).
Para pacientes com critérios de alta dependência e histórico de abstinência severa, a terapia combinada (adesivo de reposição de nicotina + bupropiona) é a mais eficaz. A bupropiona deve ser iniciada 7 a 14 dias antes do dia planejado para a cessação para atingir níveis terapêuticos, enquanto a TRN transdérmica começa no dia da parada total do cigarro.
A abordagem padrão-ouro no tabagismo baseia-se na Entrevista Motivacional e Terapia Cognitivo-Comportamental, que são centradas na autonomia, empatia e colaboração com o paciente. Posturas autoritárias ou de persuasão impositiva aumentam a resistência do indivíduo e reduzem as taxas de sucesso.
A vareniclina, assim como a bupropiona, deve ser iniciada 1 a 2 semanas antes da data prevista para a interrupção total do fumo (dia "D"), e não após a cessação. Apenas a Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) tem seu início marcado para o dia da parada.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Tabagismo e Cessação
O que decide a resposta
"Apresenta critérios de dependência severa" associado a falha prévia com "irritabilidade e sintomas depressivos que ocasionaram isolamento social" define a indicação de terapia combinada (TRN + Bupropiona). O momento farmacológico sela a alternativa: a bupropiona deve ser iniciada 7 a 14 dias antes da data de cessação definitiva (dia "D"), enquanto a terapia de reposição de nicotina (adesivo) entra no dia da parada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente está no estágio de preparação (motivado e com plano de parar no curto prazo). Por ter dependência química grave e histórico de síndrome de abstinência intensa com sintomas depressivos, a monoterapia isolada tem menor taxa de sucesso. A associação de terapia de reposição de nicotina (TRN) com cloridrato de bupropiona aumenta as taxas de abstinência a longo prazo.
O ponto crucial de conduta é o planejamento temporal:
- –Antidepressivos (bupropiona ou nortriptilina) e agonistas parciais nicotínicos (vareniclina) exigem tempo para atingir o estado de equilíbrio (steady-state) e modular a recaptação de dopamina e noradrenalina; por isso, começam 1 a 2 semanas antes do dia "D".
- –A TRN (adesivos, gomas, pastilhas) inicia exatamente no dia da cessação, pois fornecer nicotina enquanto o paciente ainda fuma a carga habitual aumenta o risco de intoxicação nicotínica aguda.
Por que acontece
A bupropiona inibe a recaptação neuronal de dopamina e noradrenalina no sistema de recompensa límbico, mimetizando parcialmente os efeitos da nicotina e prevenindo a fissura (craving) e os sintomas depressivos da abstinência. Esse bloqueio recaptação-dependente necessita de aproximadamente 7 dias de uso contínuo para atingir níveis terapêuticos eficazes no sistema nervoso central.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde / INCA 2020 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT):
- –Abordagem Cognitivo-Comportamental (TCC) associada à Farmacoterapia combinada.
- –Bupropiona: 150 mg/dia por 3 dias, progredindo para 150 mg 2×/dia (intervalo mínimo de 8 horas) a partir do 4º dia. Iniciar 1 semana antes da data fixada para a parada. Manter por 8 a 12 semanas.
- –Adesivo transdérmico de nicotina: iniciado no dia "D" (dia da parada total). Em fumantes pesados (≥ 20 cigarros/dia ou primeiro cigarro ≤ 30 min ao acordar), iniciar com adesivo de 21 mg/dia por 4 semanas, reduzindo para 14 mg/dia por 2 semanas e 7 mg/dia por mais 2 semanas.
- –O que NÃO fazer: Posturas confrontativas ou autoritárias (violam os princípios da entrevista motivacional) e iniciar bupropiona ou vareniclina apenas após a interrupção do fumo.
Como isso cai nas provas
- –Manejo farmacológico da cessação: a prova exige o momento de início de cada droga. O discriminador é a data: bupropiona e vareniclina iniciam 1 a 2 semanas ANTES do dia "D"; TRN (adesivo/goma) inicia NO DIA da parada.
- –Confusão clássica 1 (Contraindicações da Bupropiona): epilepsia/convulsões ativas e transtornos alimentares (anorexia/bulimia) contraindicam formalmente a bupropiona; nesses cenários, a escolha recai sobre vareniclina ou TRN isolada/combinada.
- –Confusão clássica 2 (Estágios de Mudança de Prochaska e DiClemente): pré-contemplação (não quer parar nos próximos 6 meses), contemplação (ambivalente, pensa em parar em 6 meses), preparação (pretende parar nos próximos 30 dias — nosso paciente).
Para memorizar
- –Dependência grave ou falha prévia com abstinência exuberante = indicar terapia combinada (Bupropiona + TRN)
- –Bupropiona e Vareniclina: iniciam 7 a 14 dias antes do dia "D" (data da parada)
- –Adesivo/Goma de Nicotina (TRN): inicia no próprio dia da parada total
- –Bupropiona: contraindicada em risco convulsivo e bulimia/anorexia
- –Relação médico-paciente: empática e colaborativa, nunca autoritária ou confrontativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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