O que decide a resposta

"Ela procura o atendimento com crise semelhante, com vômitos, iniciada há aproximadamente 20 horas, porém sem apresentar melhora com o uso de analgésicos que usa de rotina." A vigência de vômitos ativos com falha da via oral direciona a abordagem para a via parenteral, e a metoclopramida 10 mg EV atua tanto como antiemético quanto como analgésico de resgate na crise de migrânea.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche todos os critérios para migrânea sem aura: crises recorrentes, foto/fonofobia, náuseas/vômitos, caráter incapacitante e exame neurológico estritamente normal (afastando sinais de alarme de cefaleias secundárias).

No departamento de emergência, a estratégia de resgate farmacológico precisa considerar dois pontos: a via de administração (a gastroparesia e os vômitos inviabilizam a via oral) e a classe medicamentosa. Os antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, clorpromazina) têm nível de evidência elevado para abortar a crise migranosa moderada a grave. Opioides devem ser evitados pelo risco de cronificação, e analgésicos orais já demonstraram ineficácia no domicílio.

Por que acontece

A crise migranosa envolve hipersensibilidade dopaminérgica central e ativação do sistema trigeminovascular, cursando com gastroparesia, náuseas e dor. A metoclopramida bloqueia os receptores D₂ na área postrema e no tronco encefálico, restaurando a motilidade gastrointestinal e modulando as vias nociceptivas da dor craniana.

Conduta

O tratamento parenteral na emergência preconiza um antagonista dopaminérgico (metoclopramida 10 mg EV ou clorpromazina 0,1 a 0,25 mg/kg EV) em monoterapia ou associado a um AINE parenteral (como cetoprofeno 100 mg EV) ou dipirona 1 g EV. Corticosteroides (dexametasona 4 a 10 mg EV) são indicados apenas como adjuvantes para prevenir recorrência em crises refratárias ou prolongadas. É contraindicado o uso rotineiro de opioides (como tramadol ou morfina), pois aumentam a náusea, possuem menor eficácia e elevam expressivamente o risco de cefaleia por uso excessivo de medicação.

Como isso cai nas provas

• –Cefaleia tensional: dor em aperto, bilateral e sem sintomas associados importantes (sem foto/fonofobia combinadas ou vômitos); responde a simples analgésicos orais.
• –Cefaleia em salvas: dor estritamente unilateral, lancinante e periorbitária com sinais autonômicos locais (ptose, miose, hiperemia conjuntival, rinorreia); o discriminador de conduta aguda é o oxigênio a 100% (10-12 L/min) associado a sumatriptano subcutâneo.
• –Cefaleia secundária (ex.: hemorragia subaracnoidea): início súbito "em trovoada" (thunderclap), pico de dor em menos de 1 minuto, frequentemente com rigidez de nuca; exige neuroimagem imediata antes de analgesia sintomática simples.