Paciente 65 anos, masculino, procura atendimento médico na Unidade Básica de Saúde devido a tremor em membros superiores iniciado há pelo menos 5 anos. Paciente refere que o tremor está atrapalhando suas atividades como escrita e alimentação, pois piora nessas atividades, sem ser perceptível no repouso. Nega outros sintomas. Paciente é asmático e por isso não fuma nem usa bebidas alcoólicas. Nega história familiar. Ao exame físico: Pressão Arterial de 110x70mmHg; Pulso: 62 batimentos por minuto; presença de tremor em membros superiores visualizada durante prova dos braços estendidos e índex-índex. Sem outras alterações. Qual o melhor tratamento para o paciente acima?
A primidona é droga de primeira linha (nível A de evidência) para tremor essencial e é a droga de escolha quando o propranolol está contraindicado devido à asma do paciente.
O biperideno é um anticolinérgico utilizado para controle de sintomas extrapiramidais induzidos por neurolépticos ou como adjuvante no tremor da Doença de Parkinson em jovens, não sendo tratamento de primeira linha para tremor essencial.
Embora seja droga de primeira linha no tremor essencial, o propranolol é um betabloqueador não seletivo (bloqueia β₁ e β₂) e está contraindicado em pacientes asmáticos devido ao risco de desencadear broncoespasmo grave.
Levodopa/carbidopa é a terapia de escolha para a Doença de Parkinson (tremor de repouso, rigidez e bradicinesia), não tendo eficácia comprovada no tremor essencial.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Distúrbios do Movimento
O que decide a resposta
"Piora nessas atividades, sem ser perceptível no repouso" associado a "paciente é asmático". O quadro define tremor essencial (tremor de ação/postural). Embora propranolol e primidona sejam as duas opções de primeira linha equivalentes, a presença de asma brônquica contraindica formalmente o uso de betabloqueadores não cardiosseletivos (propranolol), tornando a primidona a droga de escolha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um tremor cinético e postural bilateral em membros superiores, de evolução insidiosa e crônica (5 anos), que interfere em atividades da vida diária e poupa o repouso. O exame neurológico não traz bradicinesia, rigidez plástica, assimetria evidente nem instabilidade postural, o que afasta a Doença de Parkinson (que cursa classicamente com tremor de repouso assimétrico a 4-6 Hz).
Confirmado o diagnóstico de tremor essencial com impacto funcional, a indicação de tratamento farmacológico é clara. As duas drogas de primeira linha consagradas são o propranolol (betabloqueador) e a primidona (anticonvulsivante barbitúrico). Como o enunciado destaca que o paciente tem asma (e frequência cardíaca limítrofe de 62 bpm), o propranolol é contraindicado pelo risco de broncoespasmo grave via bloqueio dos receptores β₂ pulmonares.
Por que acontece
O tremor essencial decorre de uma oscilação rítmica anormal no circuito córtico-estriato-tálamo-cortical e olivo-cerebelar. A primidona atua potencializando a transmissão inibitória gabaérgica (via receptor GABA-A) nesses circuitos neuronais hiperativos, amortecendo a sincronização anômala dos disparos e reduzindo a amplitude do tremor.
Conduta
A Academia Americana de Neurologia (AAN) e a International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) colocam primidona e propranolol no nível A de evidência para monoterapia inicial no tremor essencial. A primidona é iniciada em doses baixas (12,5 a 25 mg ao deitar) com titulação lenta até a dose-alvo habitual de 250 a 750 mg/dia para evitar sonolência e ataxia aguda de início de tratamento. Em asmáticos, bloqueios atrioventriculares de alto grau ou bradicardia sintomática, o propranolol NUNCA deve ser prescrito.
Como isso cai nas provas
O tema tremor essencial costuma ser cobrado de duas formas:
- –Diagnóstico diferencial com Doença de Parkinson: o discriminador é a relação com o movimento (Parkinson = repouso, assimétrico, com rigidez/bradicinesia; Tremor Essencial = ação/postura, bilateral, melhora fugaz com álcool).
- –Escolha terapêutica com contraindicação embutida: o discriminador entre primidona e propranolol é a presença de asma/DPOC, bradiarritmias ou diabetes lábil, que forçam a indicação da primidona.
Para memorizar
- –Tremor postural/cinético bilateral sem parkinsonismo = Tremor Essencial
- –Tratamento de 1ª linha: Propranolol OU Primidona
- –Asma, DPOC ou BAV = contraindicação ao propranolol → prescrever Primidona
- –Parkinson = tremor de repouso ("contar moedas") + bradicinesia + rigidez em roda dentada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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