Paciente feminina, 67 anos, dá entrada na emergência com dispneia de início súbito associada a dor pleurítica em hemitórax esquerdo e hemoptise. É portadora de diabetes de longa data e encontra-se em tratamento quimioterápico para neoplasia de mama. Ao exame físico, encontrava-se taquipneica (Frequência respiratória de 34 irpm), taquicárdica (FC = 110 bpm), normotensa e foi observado discreto edema assimétrico em membro inferior esquerdo, sem outras alterações ao exame físico. Exames solicitados na urgência mostravam Hemograma, eletrólitos e troponina normais, mas a gasometria demonstrava PaO2 = 61 mmHg e alcalose respiratória, creatinina = 3,9 mg/dl e ureia dentro da normalidade. Eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal e Radiografia de tórax evidenciava discreto derrame pleural a esquerda. Qual dos exames abaixo seria mais adequado para investigação da principal hipótese diagnóstica para o quadro apresentado acima?
O ecocardiograma transtorácico é útil para avaliar sobrecarga de ventrículo direito em pacientes instáveis ou para estratificação prognóstica, mas não é o exame de escolha para confirmação diagnóstica em paciente normotensa e estável.
A angiotomografia de tórax é o método padrão-ouro na prática para a maioria dos pacientes, mas está contraindicada neste caso pela insuficiência renal grave (creatinina de 3,9 mg/dL), devido ao risco de nefropatia induzida por contraste iodado.
Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP (Wells elevado por taquicardia, neoplasia e suspeita de TVP), o D-dímero não deve ser solicitado, pois um resultado negativo não exclui o diagnóstico com segurança e o valor frequentemente estará falso-positivo pelo câncer.
A cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão é o exame diagnóstico de escolha para TEP na presença de contraindicação ao contraste iodado (insuficiência renal com creatinina de 3,9 mg/dL) em paciente com radiografia de tórax sem consolidações significativas.
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Comentário
Clínica Médica › Embolia Pulmonar e Hipertensão Pulmonar › Tromboembolismo Pulmonar
O que decide a resposta
"creatinina = 3,9 mg/dl" associada à alta probabilidade clínica de embolia pulmonar e "Radiografia de tórax evidenciava discreto derrame pleural a esquerda" (sem consolidações parenquimatosas relevantes). A presença de insuficiência renal grave contraindica o uso de contraste iodado da angiotomografia, tornando a cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) o exame de escolha.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta clínica exuberante de tromboembolismo pulmonar (TEP): dispneia súbita, dor pleurítica, hemoptise, hipoxemia (PaO₂ = 61 mmHg), taquicardia, câncer em atividade e edema assimétrico em membro inferior sugerindo trombose venosa profunda (TVP). Pelo escore de Wells, ela pontua acima de 4 (Wells > 6), enquadrando-se em alta probabilidade clínica.
Com alta probabilidade clínica, a dosagem de D-dímero não tem utilidade, pois um valor negativo não é suficiente para afastar a doença com segurança e um valor positivo já é esperado devido à neoplasia. O próximo passo obrigatório é a confirmação por método de imagem.
A angiotomografia de artérias pulmonares é o exame confirmatório mais comum, porém a creatinina de 3,9 mg/dL contraindica formalmente a sobrecarga de contraste iodado pelo risco de nefropatia grave. Como a radiografia de tórax não apresenta extensas opacidades parenquimatosas que causem defeitos de ventilação, a cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão torna-se o método ideal e seguro.
Por que acontece
O contraste iodado intravenoso promove vasoconstrição medular renal e lesão citotóxica tubular direta, o que em rins já francamente disfuncionais (creatinina de 3,9 mg/dL) pode precipitar perda renal irreversível.
A cintilografia pulmonar utiliza radiofármacos sem toxicidade renal para documentar o defeito fisiopatológico clássico do TEP: áreas pulmonares normalmente ventiladas, porém não perfundidas (mismatch V/Q).
Conduta
A conduta diagnóstica padrão-ouro (conforme diretrizes AHA/ACC 2026 e ESC) para pacientes com suspeita de TEP e contraindicação ao contraste iodado (insuficiência renal grave ou anafilaxia prévia) com radiografia de tórax sem consolidações é a cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q).
Inicia-se a anticoagulação terapêutica imediatamente (com heparina parenteral ou ajuste para função renal, preferindo-se HNF ou HBPM ajustada ao clearance) enquanto se aguarda o exame, visto que a probabilidade clínica é elevada e a paciente não apresenta sangramento ativo no momento.
O que NÃO fazer: submeter a paciente à angiotomografia com contraste iodado sem indicação de extrema urgência/hemodiálise prévia, nem solicitar D-dímero em contexto de alta probabilidade pré-teste.
Como isso cai nas provas
A investigação de TEP costuma cair focada na escolha do exame adequado diante de contraindicações específicas:
- –TEP em paciente com disfunção renal grave ou alergia grave a iodo + RX de tórax normal/pouco alterado: o discriminador é a ausência de contraste nefrotóxico → escolha a cintilografia V/Q.
- –TEP em paciente hemodinamicamente instável (choque/hipotensão) sem condições de transporte à tomografia: o discriminador é a instabilidade imediata → escolha o ecocardiograma à beira-leito para avaliar disfunção de VD.
- –TEP com baixa/intermediária probabilidade clínica: o discriminador é a regra de exclusão → o exame inicial é o D-dímero.
Para memorizar
- –Alta probabilidade de TEP: dispense o D-dímero e vá direto para imagem
- –Padrão para investigar TEP no paciente estável: Angiotomografia de tórax
- –Contraindicação ao contraste (Cr elevada, alergia) + RX tórax limpo: Cintilografia V/Q
- –Choque hemodinâmico sem condição de transporte: Ecocardiograma à beira-leito
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a diretriz AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar em 18/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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