O que decide a resposta

"Dor abdominal em hipocôndrio direito de forte intensidade com defesa a palpação há 8 horas" associada a ultrassonografia com "vesícula biliar de paredes espessadas contendo imagem com sombra acústica impactada no infundíbulo vesicular" fecha o diagnóstico de colecistite aguda litiásica. A paciente está com 22 semanas de gestação (segundo trimestre), período mais seguro para cirurgia, e a presença de irritação peritoneal indica colecistectomia videolaparoscópica sob anestesia geral.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta colecistite aguda evidente. Em gestantes, a abordagem cirúrgica precoce é superior ao tratamento conservador devido ao alto risco de recidiva, progressão para sepse biliar, pancreatite biliar e perda fetal. A via laparoscópica é a via de escolha e a anestesia mandatória para laparoscopia é a geral com intubação orotraqueal, garantindo controle ventilatório contra o aumento da pressão intra-abdominal e proteção de via aérea contra broncoaspiração.

Por que acontece

A progesterona reduz a contratilidade da vesícula e o estrogênio aumenta a saturação de colesterol na bile, facilitando a litogênese e a estase biliar na gravidez. Quando o cálculo impacta no infundíbulo/ducto cístico, a vesícula se distende, sofre isquemia de parede e desencadeia inflamação aguda local.

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica precoce sob anestesia geral, conforme a diretriz da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES 2017/2023) e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Recomenda-se manter o pneumoperitônio com pressões entre 10 e 15 mmHg, monitorização contínua de capnografia (manter EtCO₂ entre 32-34 mmHg) e posicionamento em leve decúbito lateral esquerdo para descompressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. Não postergar a cirurgia para o pós-parto ou tentar conduta conservadora em vigência de irritação peritoneal, pois o índice de recorrência e complicações obstétricas é elevado.

Como isso cai nas provas

Geralmente é cobrada a escolha da via cirúrgica e o momento do procedimento na gestante:

• –Colecistite aguda vs. Cólica biliar simples na gestação: o discriminador é a inflamação/espessamento de parede na USG e a defesa ao exame; cólica biliar isolada permite tratamento clínico inicial, colecistite exige cirurgia.
• –Apendicite aguda na gestação: outra causa frequente de abdome agudo, cujo discriminador é a localização da dor (que ascende para o flanco/hipocôndrio direito no terceiro trimestre pelo deslocamento cecal).
• –Pancreatite aguda biliar na gestação: discriminador por elevação de lipase/amilase `≥ 3×` o limite superior, exigindo estabilização clínica e colecistectomia na mesma internação após melhora do quadro.