O que decide a resposta

"Obeso mórbido, IMC 40, tem diagnóstico de retocolite ulcerativa há 10 anos e achado de displasia de alto grau (...) proposta seria uma colectomia total." A perda ponderal moderada de 5% a 10% no pré-operatório de cirurgias abdominais eletivas de grande porte em obesos reduz a esteatose hepática, diminui a pressão intra-abdominal e melhora a mecânica ventilatória, sem retardar de forma proibitiva a ressecção do cólon com risco de malignidade.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem uma indicação cirúrgica curativa/profilática prioritária: colectomia total por displasia de alto grau na retocolite ulcerativa (risco de adenocarcinoma sincrônico de até 40-50%).

• –Cirurgia bariátrica prévia (A) atrasaria a colectomia em meses a um ano, expondo o paciente à progressão para câncer invasivo, além de somar uma cirurgia desnecessária de grande porte.
• –Glutamina parenteral (C) perioperatória não tem indicação clínica formal, não estimula lipólise e seu uso parenteral não traz benefício em desfechos clínicos cirúrgicos.
• –Nutrição Parenteral Total (NPT) no pós-operatório imediato (D) é contraindicada como profilaxia: a via digestiva deve ser priorizada precocemente; a NPT aumenta o risco de complicações infecciosas e metabólicas.
• –O caminho correto é a otimização clínica e nutricional no pré-operatório com meta de perda modesta de peso (10%) associada a exercícios respiratórios e suporte perioperatório padrão (Projeto ACERTO / ESPEN).

Por que acontece

A perda de 5% a 10% do peso corporal reduz rapidamente a gordura visceral e o volume hepático, diminuindo a pressão intra-abdominal. Isso restaura a capacidade residual funcional pulmonar, melhora a complacência torácica durante a ventilação mecânica e atenua a resistência insulínica, mitigando a resposta metabólica ao trauma cirúrgico.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESPEN 2021 e BRASPEN / Projeto ACERTO 2023:

• –Pré-habilitação trimodal: dieta hipocalórica hiperproteica para perda ponderal modesta e preservação de massa magra, fisioterapia respiratória e atividade física supervisionada.
• –No perioperatório: realimentação oral precoce nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
• –O que NÃO fazer: não indicar bariátrica como pré-requisito para cirurgia oncológica/displásica e não prescrever NPT de rotina sem falência do trato gastrointestinal documentada por mais de 5 a 7 dias.

Como isso cai nas provas

• –Indicação de NPT vs. Dieta Enteral/Oral Precoce: a NPT é restrita a casos de trato digestivo inviável (fístula enterocutânea de alto débito, íleo pós-operatório prolongado > 7 dias, síndrome do intestino curto). Ter obesidade mórbida ou sarcopenia não é indicação de NPT se o tubo digestivo funciona.
• –Imunonutrientes perioperatórios: arginina, ômega-3 e nucleotídeos são usados por via oral/enteral no paciente oncológico desnutrido; a glutamina parenteral foi desencorajada de forma rotineira após estudos demonstrarem ausência de benefício ou aumento de mortalidade em subgrupos críticos.