O que decide a resposta

"Sangramento retal maciço há 3 horas associado à taquicardia e sonolência. Nega dor abdominal" em criança de 4 anos com "endoscopia digestiva alta que foi normal". O achado de sangramento digestivo baixo volumoso e indolor na faixa pediátrica, após afastar foco alto na endoscopia, fecha a suspeita clínica em divertículo de Meckel.

Raciocínio clínico

Diante de uma hemorragia digestiva maciça com repercussão hemodinâmica em pediatria, o primeiro passo após a estabilização é diferenciar sangramento alto de baixo. A EDA normal descartou sangramento proximal ao ângulo de Treitz.

O que mais entra no diferencial?

• –Intussuscepção ileocólica: cursa com dor abdominal intensa e paroxística (em cólica), choro inconsolável e fezes em "geleia de framboesa", não com sangramento maciço indolor.
• –Enterocolite necrotizante: é afecção quase exclusiva do período neonatal (em especial prematuros), cursando com distensão e pneumatose intestinal.
• –Hemorragia varicosa por trombose de veia porta: geraria sangramento digestivo alto (hematêmese/melena) com visualização de varizes esofagogástricas na EDA.

Portanto, a combinação de hemorragia digestiva baixa volumosa, início súbito e ausência de dor abdominal em pré-escolar aponta diretamente para o divertículo de Meckel.

Por que acontece

O divertículo decorre do fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico (vitelino). Em cerca de metade dos casos sintomáticos, há mucosa gástrica ectópica, que secreta ácido clorídrico e causa ulceração péptica na mucosa ileal vizinha (que não possui proteção contra o ácido), provocando sangramento agudo e indolor.

Conduta

Após estabilização hemodinâmica inicial, o exame de escolha para confirmação diagnóstica é a cintilografia com pertecnetato de tecnécio-99m (Meckel scan), que é captado avidamente pelas células da mucosa gástrica ectópica. O tratamento definitivo é cirúrgico: diverticulectomia ou ressecção do segmento ileal com anastomose primária, preferencialmente por via videolaparoscópica. Não se deve retardar a estabilização volêmica para realização de exames complementares no paciente instável.

Como isso cai nas provas

O divertículo de Meckel costuma aparecer em questões de pediatria e cirurgia pediátrica explorando a etiologia da hemorragia digestiva baixa. Duas confusões clássicas com seus discriminadores:

• –Intussuscepção intestinal: o discriminador é a dor em cólica paroxística com massa palpável em "salsicha" e fezes em "geleia de framboesa", enquanto Meckel é tipicamente indolor e volumoso.
• –Sangramento varicoso por hipertensão portal: o discriminador é a EDA, que na hipertensão portal evidencia varizes esofagogástricas sangrantes, ao passo que no Meckel a EDA é normal.