Paciente 34 anos no segundo pós-operatório de gastroplastia a Sleeve, peso de 120kg, em uso de Clexane 40 mg/dia, deambulando, iniciou quadro de dor retroesternal contínua, febre de 38 graus. Realiza dieta líquida restrita 20 ml a cada 20 min e não refere piora à deglutição. Ao exame: FC 120 bpm, dor em região epigástrica sem rigidez abdominal evidente. Ausculta cardíaca: batimentos regulares, taquicardia; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído nas bases, mais à esquerda. Qual o diagnóstico provável?
Embora o paciente obeso tenha risco aumentado para TEP, ele está em profilaxia química adequada (enoxaparina) e deambulando; além disso, a presença de dor epigástrica com febre e taquicardia no 2º PO de Sleeve aponta diretamente para complicação cirúrgica digestiva.
A atelectasia é frequente no pós-operatório imediato, mas se manifesta com febre baixa e tosse, não justificando dor epigástrica contínua nem taquicardia sustentada de 120 bpm.
O paciente tem 34 anos e o quadro de febre associada a dor epigástrica e sinais de irritação subdiafragmática após gastrectomia vertical é clássico de complicação operatória, e não de síndrome coronariana aguda.
A fístula gástrica proximal é a principal complicação precoce do Sleeve, manifestando-se tipicamente com taquicardia persistente (FC ≥ 120 bpm), febre, dor epigástrica/retroesternal e alterações na base pulmonar esquerda.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Complicações e Seguimento Pós-bariátrico
O que decide a resposta
"Segundo pós-operatório de gastroplastia a Sleeve", "dor retroesternal contínua, febre de 38 graus", "FC 120 bpm" e "murmúrio vesicular diminuído nas bases, mais à esquerda". Em pós-operatório precoce de cirurgia bariátrica, taquicardia sustentada (FC ≥ 120 bpm) é o sinal mais precoce e sensível de fístula digestiva, devendo ser tratada como tal até prova em contrário.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de complicação infecciosa/inflamatória precoce de cirurgia bariátrica. A gastrectomia vertical (Sleeve) tem como complicação mais temida o deiscência da linha de grampos. O extravasamento de conteúdo gástrico no espaço subdiafragmático esquerdo causa irritação local, explicando a dor epigástrica/retroesternal, a febre e o achado pulmonar à esquerda (derrame pleural reacional e hipoventilação).
O que mais poderia ser e por que eliminamos:
- –Tromboembolismo pulmonar (TEP): Cursaria tipicamente com dispneia súbita e hipoxemia desproporcional; nosso paciente usa profilaxia química adequada (enoxaparina 40 mg/dia), deambula precocemente e tem dor predominantemente epigástrica/subdiafragmática com febre.
- –Atelectasia pulmonar: Causa comum de febre em D1/D2, mas não justifica taquicardia importante de 120 bpm associada a dor abdominal/epigástrica contínua.
- –Infarto agudo do miocárdio (IAM): Pouco provável em jovem de 34 anos sem antecedentes coronarianos agudos, além de não justificar febre de 38 °C e dor epigástrica no contexto cirúrgico específico.
Por que acontece
No Sleeve, a fístula ocorre tipicamente no ângulo de His (transição esofagogástrica), onde a parede gástrica é mais fina e há maior tensão intraluminal somada a vascularização terminal. O conteúdo extravasado inflama o peritônio subdiafragmático esquerdo, gerando dor referida retroesternal/epigástrica, derrame pleural reativo ipsilateral e resposta inflamatória sistêmica expressa precocemente por taquicardia e febre.
Conduta
O método diagnóstico de escolha é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste oral hidrossolúvel e venoso. A conduta imediata envolve jejum oral, hidratação venosa vigorosa, antibioticoterapia de amplo espectro e avaliação cirúrgica precoce (videolaparoscopia exploradora com lavagem e drenagem nos instáveis/peritonite; nos estáveis e com coleções bloqueadas, pode-se optar por drenagem percutânea e terapia endoscópica com prótese/stent ou pigtail duplo). O que NÃO fazer: nunca atribuir FC ≥ 120 bpm no pós-operatório de bariátrica à ansiedade ou dor sem antes excluir fístula por imagem ou reexploração.
Como isso cai nas provas
Complicações pós-bariátricas caem pelo reconhecimento do padrão clínico e pelo discriminador entre as três principais causas agudas:
- –Fístula gástrica vs. Tromboembolismo pulmonar: Na fístula, o achado cardeal é a taquicardia sustentada acompanhada de febre e dor epigástrica/subdiafragmática esquerda; no TEP, o discriminador é a dispneia súbita com hipoxemia e ausência de dor abdominal.
- –Fístula gástrica vs. Sangramento pós-operatório: O sangramento cursa precocemente com taquicardia e hipotensão, porém com queda de hemoglobina/hematócrito, palidez cutaneomucosa e ausência de febre nas primeiras horas.
Para memorizar
- –FC ≥ 120 bpm sustentada no pós-operatório de bariátrica = fístula gástrica até que se prove o contrário
- –Local clássico da fístula no Sleeve: ângulo de His (ápice da linha de grampeamento)
- –Dor retroesternal/epigástrica + hipoventilação em base esquerda = irritação subdiafragmática esquerda por secreção fístulo-digestiva
- –Exame padrão-ouro de diagnóstico: TC de abdome com contraste oral e venoso
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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