Paciente do sexo masculino, de 57 anos, portador de cirrose hepática por vírus C, aguardando transplante de fígado, foi transferido a um serviço de emergência de hospital terciário com quadro de hematêmese volumosa com instabilidade hemodinâmica. Realizou endoscopia digestiva alta com ligadura elástica de varizes de esôfago, com bom resultado imediato, e ficou em uso de terlipressina, no entanto, voltou a sangrar em 24 horas, sem sucesso em parar o sangramento na segunda endoscopia. Qual a melhor opção terapêutica?
O shunt portocava cirúrgico acarreta altíssima mortalidade no cirrótico descompensado e distorce a anatomia vascular hilar, inviabilizando o futuro transplante hepático do paciente.
O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária de tamponamento (ponte por até 24 horas) para controle de danos, e não a melhor opção terapêutica definitiva para a falha do tratamento endoscópico.
A cirurgia de Warren (shunt esplenorrenal distal) é um procedimento eletivo de grande porte para hipertensão portal, sem papel no sangramento agudo refratário e com alto risco cirúrgico.
O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é o tratamento de resgate de escolha na hemorragia varicosa refratária à terapia combinada (farmacológica + endoscópica), controlando o sangramento e preservando o leito vascular para o transplante.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Voltou a sangrar em 24 horas, sem sucesso em parar o sangramento na segunda endoscopia" associado a "aguardando transplante de fígado". A falha da terapia combinada (segunda endoscopia + droga vasoativa) define hemorragia varicosa refratária, cuja terapia de resgate padrão-ouro é o TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
Raciocínio clínico
Nosso paciente já recebeu o tratamento inicial correto: ligadura elástica e terlipressina. Diante do ressangramento precoce e falha de uma nova tentativa endoscópica, esgotam-se as opções locais.
- –O que fazer agora? Reduzir a pressão no sistema portal de forma definitiva e minimamente invasiva.
- –Por que não o balão de Sengstaken-Blakemore? O balão é apenas uma medida de ponte temporária (máximo 24 horas) em pacientes instáveis que aguardam o procedimento definitivo, e não a melhor opção terapêutica definitiva para resolver o quadro.
- –Por que não shunts cirúrgicos (portocava ou Warren)? Cirurgias abertas de derivação têm altíssima mortalidade na cirrose descompensada e, fundamentalmente, alteram a anatomia vascular do hilo hepático, prejudicando ou inviabilizando o transplante de fígado que o paciente aguarda.
Por que acontece
O TIPS cria uma comunicação de baixo calibre entre a veia porta e a veia hepática por via endovascular. Ao desviar o fluxo, ele reduz o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) para níveis < 12 mmHg, despressurizando as varizes esofágicas e cessando o sangramento por alívio mecânico direto da hipertensão portal.
Conduta
Segundo o consenso de Baveno VII (2022), o sangramento varicoso refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico exige a confecção de TIPS de resgate (rescue TIPS) com prótese recoberta por politetrafluoroetileno (PTFE). Se houver instabilidade extrema impedindo a transferência imediata para a hemodinâmica, utiliza-se balão de tamponamento (Sengstaken-Blakemore) ou prótese esofágica autoexpansível como ponte por no máximo 24 horas. Shunts cirúrgicos abertos são contraindicados neste cenário.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente em questões de conduta escalonada da hemorragia digestiva alta varicosa. Duas confusões clássicas:
- –Balão de Sengstaken-Blakemore: o discriminador é que o balão é terapia temporária de resgate/ponte, indicada apenas para estabilização transitória até o tratamento definitivo (TIPS ou nova endoscopia), nunca a conduta definitiva.
- –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica refratária): o discriminador de resgate na úlcera péptica que falhou à segunda endoscopia é a embolização arterial por angiografia ou cirurgia aberta, enquanto no sangramento varicoso a resposta é descompressão portal via TIPS.
Para memorizar
- –Tratamento inicial do sangramento varicoso: Terlipressina (ou Octreotide) + Ligadura Elástica + Ceftriaxona profilática
- –Falha da 2ª endoscopia / sangramento refratário = TIPS de resgate
- –Balão de Sengstaken-Blakemore = medida de ponte/temporária (máximo 24 horas)
- –Shunt cirúrgico = contraindicado em candidatos a transplante hepático por distorção anatômica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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