Paciente, sexo feminino, 37 anos, primípara, deu entrada na emergência com quadro de dor em hemiabdome direito, de início súbito e de forte intensidade. Ao exame, apresentava-se estável hemodinamicamente, com massa dolorosa palpável no quadrante superior direito, descompressão brusca dolorosa e presença de equimose periumbilical. Os exames laboratoriais mostravam anemia discreta, leucócitos e plaquetas sem alterações. US compatível com hematoma de reto abdominal. Na história patológica pregressa, a paciente relatava três abortos prévios e um episódio de TVP em perna esquerda há 6 meses. Está em uso de clexane dose profilática. Qual o tratamento recomendado para esta paciente?
Em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de sangramento maciço progressivo, o tratamento de escolha do hematoma de reto abdominal é conservador, com repouso, analgesia e observação clínica.
A paciente usa enoxaparina em dose apenas profilática devido a alto risco trombótico prévio (história de SAF com TVP e abortos de repetição); na ausência de instabilidade ou sangramento ativo incoercível, o suporte com repouso e analgesia é a conduta primária definida pela questão.
A angiografia com embolização arterial é indicada apenas em casos de instabilidade hemodinâmica persistente, sangramento ativo com blush arterial volumoso na tomografia ou falha do manejo conservador.
A drenagem cirúrgica aberta desfaz o tamponamento natural da fáscia do reto e costuma aumentar a perda volêmica e o risco de infecção local, sendo evitada como conduta de primeira linha.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo — Abordagem Geral › Semiologia e Diagnóstico do Abdome Agudo
O que decide a resposta
"US compatível com hematoma de reto abdominal" e paciente "estável hemodinamicamente". O hematoma de bainha do reto abdominal em paciente estável tem conduta primariamente conservadora, baseada em repouso e analgesia, sem indicação inicial de intervenção invasiva.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta dor abdominal aguda associada a massa palpável e equimose periumbilical (sinal de Cullen), mimetizando um abdome agudo cirúrgico intra-abdominal. O ultrassom elucidou a etiologia: hematoma de reto abdominal, condição parietal comum em pacientes em uso de heparina (mesmo profilática) e com fatores predisponentes (como tosse, esforço muscular ou gestação/puerpério).
O que mais poderia ser?
- –Colecistite aguda: daria dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy, espessamento da parede vesicular e cálculos ao ultrassom, não massa em parede muscular.
- –Apendicite aguda ou abscesso intra-abdominal: cursariam com leucocitose importante e imagem de acometimento de alças/apêndice, além de não apresentarem massa restrita à bainha muscular.
A estabilidade hemodinâmica e a ausência de expansão rápida definem que a conduta é clínica e não cirúrgica.
Por que acontece
Ocorre ruptura das artérias epigástricas (superior ou inferior) ou rotura direta das fibras do músculo reto do abdome. O sangue fica contido no interior da bainha fibrosa, gerando dor somática intensa e massa palpável que não cruza a linha média (acima da linha arqueada) ou que disseca planos fasciais até a região periumbilical (sinal de Cullen).
Conduta
O tratamento inicial do hematoma de bainha do reto em paciente hemodinamicamente estável consiste em suporte clínico: repouso no leito, analgesia e aplicação de compressas frias locais, além de monitorização seriada do hematócrito.
A embolização por arteriografia ou a ligadura cirúrgica ficam reservadas estritamente para casos de instabilidade hemodinâmica refratária, expansão volumétrica progressiva documentada ou síndrome compartimental abdominal. A exploração cirúrgica aberta de rotina é contraindicada, pois a descompressão da bainha remove o efeito de tamponamento mecânico do hematoma e pode precipitar sangramento incoercível.
Como isso cai nas provas
O hematoma de reto abdominal costuma aparecer como pegadinha de "falso abdome agudo cirúrgico":
- –Confusão com abdome agudo inflamatório (colecistite/apendicite): o discriminador semiológico clássico é o sinal de Carnett (a dor piora ou a massa permanece palpável quando a paciente contrai a musculatura abdominal elevando a cabeça/pernas) e o sinal de Fothergill (a massa não cruza a linha média e não se move à contração).
- –Confusão com indicação cirúrgica imediata: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica. Se a paciente está estável, o tratamento é conservador; a cirurgia é exceção de resgate.
Para memorizar
- –Hematoma de bainha do reto: dor súbita + massa na parede abdominal + uso de anticoagulante/esforço
- –Sinal de Carnett e sinal de Fothergill positivos = afecção de parede abdominal (não intra-abdominal)
- –Paciente estável: tratamento sempre conservador (repouso + analgesia)
- –Cirurgia/embolização: apenas para choque, expansão refratária ou falha clínica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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