O que decide a resposta

"Atingido por um projétil de arma de fogo na região do hipocôndrio esquerdo há 40 minutos", "pulso radial não é palpável" e "dor abdominal intensa". O quadro é de choque hemorrágico classe III/IV por sangramento intra-abdominal não controlado em unidade de pronto atendimento (UPA).

O relógio fecha a conduta: 40 minutos de trauma coloca o paciente perfeitamente dentro da janela de ≤ 3 horas para administração de ácido tranexâmico, exigindo reanimação de controle de danos com reposição volêmica restrita/titulada enquanto se agiliza a transferência cirúrgica definitiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta trauma abdominal penetrante com sinais inequívocos de choque descompensado (taquipneia, confusão mental, pele fria e pegajosa, ausência de pulso radial). A origem do sangramento é cavitária interna (não compressível), o que exige laparotomia exploradora imediata no centro de trauma.

Na UPA, a prioridade é a Reanimação de Controle de Danos (Damage Control Resuscitation), focada em conter a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia):

• –Oxigenação tecidual adequada;
• –Reposição volêmica restrita e titulada (hipotensão permissiva) para manter perfusão mínima sem estourar o coágulo recém-formado;
• –Antifibrinolítico precoce (ácido tranexâmico);
• –Prevenção ativa de hipotermia com cobertores e infusões aquecidas;
• –Transferência imediata pelo SAMU.

Condutas agressivas de infusão maciça de cristaloides (1,5 a 2 litros) ou atraso para exames radiológicos na UPA são prejudiciais e aumentam a mortalidade.

Por que acontece

O sangramento maciço causa hipoperfusão sistêmica e consome fatores de coagulação.

A infusão de grandes volumes de cristaloide piora a coagulopatia por hemodiluição, agrava a acidose hiperclorêmica e eleva bruscamente a pressão hidrostática, deslocando trombos instáveis (efeito pop-the-clot). O ácido tranexâmico inibe a hiperfibrinólise precoce disparada pelo endotélio lesado, reduzindo a perda sanguínea quando administrado antes de 3 horas do trauma.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes de choque no trauma:

• –Ácido tranexâmico: 1 g IV em 10 minutos (seguido de 1 g em bomba de infusão em 8 horas), iniciado obrigatoriamente dentro de ≤ 3 horas da lesão;
• –Reposição volêmica titulada: alíquotas restritas de Ringer Lactato aquecido visando manter pulso radial palpável (PAS em torno de 80–90 mmHg);
• –Controle térmico ativo: aquecimento do paciente para evitar coagulopatia induzida por hipotermia;
• –Transferência aeromédica ou terrestre imediata para centro cirúrgico terciário.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar infusão rápida de 1.500–2.000 mL de cristaloide;
• –Não atrasar o transporte solicitando radiografias ou tomografias na UPA;
• –Não utilizar noradrenalina em monoterapia para "bater meta pressórica" sem restauração da volemia/hemoderivados;
• –Não intubar sem ressuscitação prévia, pois os sedativos e a ventilação com pressão positiva reduzem o retorno venoso e podem precipitar parada cardiorrespiratória em doentes hipovolêmicos graves.

Como isso cai nas provas

• –Reposição volêmica no choque hemorrágico vs. conduta histórica: a conduta antiga prescrevia bólus indiscriminado de 2 litros de cristaloide; o discriminador moderno é a ressuscitação restrita/titulada (baixo volume de cristaloides, hipotensão permissiva e transfusão na proporção 1:1:1 ou sangue total).
• –Indicação de Ácido Tranexâmico: o discriminador temporal absoluto é o limite de 3 horas do trauma (estudo CRASH-2) — se feito com mais de 3 horas, a droga aumenta a mortalidade e está contraindicada.
• –Indicação de laparotomia no trauma penetrante: ferimento por projétil de arma de fogo em abdome com instabilidade hemodinâmica ou peritonite indica laparotomia imediata, sem perda de tempo com exames de imagem secundários.