Mulher de 47 anos, procura atendimento com queixa de dor suprapúbica ao enchimento vesical há uns quatro meses, sem melhora. A dor às vezes piora na semana anterior à menstruação e alivia com a micção. Relata que vem urinando mais de 10 vezes ao dia. Nega perda de urina ou queixas vaginais. Ao exame físico, não apresenta anormalidades, exceto leve dor à palpação da parede vaginal anterior no toque vaginal. Após sumário de urina normal e urinocultura negativa, qual o exame complementar mais indicado a seguir?
A cistoscopia é o exame endoscópico de escolha na investigação da síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial para identificar lesões características (úlceras de Hunner) e excluir outras condições, como o câncer de bexiga.
A biópsia vesical não é realizada como exame de triagem inicial isolado; ela é feita por via endoscópica durante a cistoscopia apenas se houver lesões suspeitas para descartar malignidade (carcinoma in situ).
A urografia excretora avalia a anatomia e a função do trato urinário superior (rins e ureteres), não tendo indicação na abordagem diagnóstica primária da dor vesical crônica baixa.
O estudo urodinâmico tem utilidade na avaliação de incontinência urinária mista ou suspeita de bexiga neurogênica/hiperatividade detrusora, não sendo o próximo passo prioritário quando o sintoma guia é a dor relacionada ao enchimento vesical.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Outras Causas de Dor Pélvica Crônica
O que decide a resposta
"Dor suprapúbica ao enchimento vesical há uns quatro meses... alivia com a micção... urinando mais de 10 vezes ao dia" com "sumário de urina normal e urinocultura negativa". Esse binômio de dor ao enchimento com alívio pós-miccional e urocultura estéril fecha a suspeita clínica de cistite intersticial / síndrome da bexiga dolorosa. O exame indicado para avaliação mucosal e exclusão de outras patologias vesicais é a cistoscopia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios para dor pélvica crônica urológica: dor que piora com o enchimento vesical, alivia com o esvaziamento, associada a polaciúria diurna/noturna, com dor à palpação da parede vaginal anterior (topografia do trígono vesical) e exames infecciosos normais.
O que mais poderia ser?
- –Infecção urinária de repetição: descartada pela urocultura negativa e EAS limpo.
- –Endometriose de trato urinário: pode piorar no período perimenstrual, mas costuma cursar com dismenorreia secundária progressiva, dispareunia de profundidade e lesões em fundo de saco ao toque.
- –Hiperatividade do detrusor: cursa com urgência e urge-incontinência súbita, não com dor pré-miccional que alivia após urinar.
Diante da suspeita de cistite intersticial, a cistoscopia (com ou sem hidrodistensão) permite inspecionar a mucosa vesical em busca de úlceras de Hunner (presentes no subtipo clássico) ou glomerulações, além de afastar neoplasia urotelial e carcinoma in situ.
Por que acontece
Ocorre perda da integridade da camada protetora de glicosaminoglicanos (GAG) do urotélio. Sem essa barreira, substâncias irritativas e íons da urina (como o potássio) penetram na lâmina própria e despolarizam os nervos sensitivos da parede vesical, gerando ativação de mastócitos, inflamação neurogênica e dor mecânica durante o estiramento da bexiga pelo enchimento urinário.
Conduta
A investigação visa descartar diagnósticos diferenciais graves, como o carcinoma urotelial, sendo a cistoscopia o exame complementar de imagem/endoscópico padrão. O tratamento inicial baseia-se em terapia comportamental (modificação dietética evitando cafeína, álcool e alimentos ácidos) e medicamentosa de primeira linha com amitriptilina (10 a 50 mg/dia) ou anti-histamínicos, além de polissulfato de sódio de pentosano oral ou instilações intravesicais de sulfóxido de dimetila (DMSO) nos casos refratários. Não realizar antibioticoterapia empírica prolongada sem evidência de infecção.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como diagnóstico diferencial de dor pélvica crônica ginecológica e de infecção urinária recorrente.
- –Endometriose: dor cíclica e dismenorreia importante, mas a dor não é puramente dependente do enchimento vesical com alívio imediato após a micção.
- –Bexiga hiperativa: presença marcante de urgência súbita com ou sem perda urinária involuntária, enquanto a cistite intersticial tem a dor vesical como sintoma central que força a micção voluntária para alívio.
- –Carcinoma in situ de bexiga: quadro irritativo vesical idêntico com culturas estéreis, cujo discriminador definitivo é a cistoscopia com biópsia dirigida.
Para memorizar
- –Dor suprapúbica ao enchimento + alívio à micção + cultura negativa = cistite intersticial.
- –Dor à palpação da parede vaginal anterior reflete a hipersensibilidade do trígono vesical.
- –A cistoscopia avalia a integridade do urotélio, pesquisa úlceras de Hunner e descarta neoplasias.
- –O tratamento de escolha inicial inclui medidas comportamentais e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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