O que decide a resposta

"Lesão duodenal subestenosante, refere hiporexia e episódios de vômitos após alimentação" somada a "nódulos hepáticos bilaterais" define uma obstrução do trato de saída gástrico por neoplasia avançada/metastática (estágio IV). Diante de doença irressecável com obstrução mecânica e trato digestivo distal íntegro, a melhor estratégia de suporte e paliação é restabelecer o trânsito por meio de uma derivação gastrojejunal, permitindo o retorno da alimentação por via oral.

A perda ponderal de 15 kg em 3 meses representa uma perda de 23% do peso habitual (15 ÷ 65 = 23,1%, contra o limite de > 10% em 6 meses ou > 5% em 1 mês para desnutrição grave), exigindo restauração da via digestiva mais anatômica e fisiológica possível.

Raciocínio clínico

O caso apresenta um quadro de síndrome de obstrução do trato de saída gástrico (gastric outlet obstruction - GOO) secundária a lesão duodenal maligna com metástases hepáticas e linfonodais sincrônicas. Não há indicação de cirurgia com intenção curativa (como duodenopancreatectomia).

A nutrição parenteral total (NPT) é uma via de exceção e traz maior morbimortalidade infecciosa e metabólica; o intestino delgado distal do paciente é plenamente funcionante. A passagem de sonda nasoenteral (SNE) ou realização de jejunostomia de alimentação até permitiriam a infusão de dieta distal à estenose, mas mantêm o estômago obstruído, perpetuando vômitos por acúmulo de saliva e secreções digestivas altas, além de privar o paciente do prazer e da fisiologia da mastigação e deglutição.

A gastrojejunostomia cirúrgica (paliativa) contorna a estenose duodenal, descomprime o estômago e permite a retomada precoce da dieta por via oral com conforto e autonomia.

Por que acontece

A obstrução duodenal impede a passagem de quimo e secreções gastrobiliopancreáticas, gerando dilatação gástrica retrógrada e vômitos pós-prandiais incoercíveis. Ao criar uma anastomose entre a grande curvatura gástrica e a primeira alça jejunal isoperistáltica (gastrojejunostomia), o fluxo alimentar contorna o sítio tumoral estenosante e chega diretamente ao jejuno, restaurando a absorção entérica fisiológica.

Conduta

Gastrojejunostomia (cirúrgica aberta ou videolaparoscópica) ou, alternativamente em pacientes de alto risco cirúrgico/muito debilitados, colocação de prótese metálica autoexpansível duodenal por via endoscópica, conforme as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).

Como nosso paciente tem status performance para procedimento cirúrgico paliativo e expectativa de vida que justifica intervenção duradoura, a derivação gastrojejunal garante patência a longo prazo com menor taxa de reobstrução tumoral quando comparada ao stent endoscópico.

Não indicar NPT pré-operatória de rotina quando o trato digestivo pode ser utilizado de imediato após desobstrução, reservando a parenteral apenas para impossibilidade absoluta de acesso ao tubo digestivo.

Como isso cai nas provas

Suporte nutricional em obstrução digestiva alta se confunde frequentemente com alternativas de menor eficácia paliativa:

• –Jejunostomia de alimentação isolada: contorna a desnutrição enteral, mas não trata a estenose gástrica/duodenal e deixa o paciente em risco de broncoaspiração de secreções retidas no estômago.
• –Nutrição Parenteral Total (NPT): indicada apenas se o intestino delgado não funcionar (íleo adinâmico prolongado, fístula de alto débito, isquemia mesentérica). Com alças distais pérvias, a via enteral/oral tem primazia absoluta.