Adolescente, 17 anos, pergunta ao ginecologista se é normal ainda não ter menstruado. Ao exame, apresenta desenvolvimento puberal completo com mamas e pelos pubianos em estágios IV e V (critérios de Marshall e Tanner). Diante desse questionamento, qual a conduta?
A simples dosagem de estrógeno e progesterona isolados não define a etiologia da amenorreia e tem pouca utilidade diagnóstica prática nessa fase inicial; o marcador hormonal essencial do eixo é o FSH.
Aos 17 anos com caracteres sexuais secundários desenvolvidos, o quadro configura amenorreia primária. A investigação exige avaliação anatômica (ultrassom pélvico), do eixo hormonal (FSH) e cromossômica (cariótipo), cobrindo as principais causas como disgenesias e anomalias müllerianas.
O teste de GnRH não é exame de triagem inicial para amenorreia primária e o ultrassom pélvico é indispensável logo no início da propedêutica para avaliar a presença de estruturas müllerianas.
O limite máximo para a ocorrência da menarca na presença de caracteres sexuais secundários é de 15 anos (ou até 3 anos após a telarca). Aos 17 anos, aguardar a menarca é conduta errônea e adia o diagnóstico de anomalias anatômicas ou genéticas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Primária
O que decide a resposta
"Adolescente, 17 anos, (...) desenvolvimento puberal completo com mamas e pelos pubianos em estágios IV e V (...) ainda não ter menstruado." A definição clássica de amenorreia primária é a ausência de menarca aos 15 anos na presença de caracteres sexuais secundários normais (ou até 3 anos após a telarca). Nossa paciente tem 17 anos e desenvolvimento completo: a investigação é mandatória e inclui ultrassom pélvico (para avaliar a presença de útero), FSH e cariótipo.
Raciocínio clínico
Se a paciente tem mamas desenvolvidas (Tanner IV/V), ela tem ação estrogênica adequada. O passo decisivo no fluxograma de amenorreia primária com caracteres sexuais presentes é avaliar a anatomia: existe útero?
- –Se o útero está ausente ou rudimentar ao ultrassom, os dois grandes diagnósticos são a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (cariótipo 46,XX, pelos normais) e a Síndrome de Insensibilidade Androgênica / Síndrome de Morris (cariótipo 46,XY, pelos escassos ou ausentes). O cariótipo diferencia ambos de forma definitiva.
- –Se o útero está presente, avalia-se a perviedade do trato de saída (hímen imperfurado, septo vaginal transverso) e o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano com a dosagem de FSH.
Portanto, a abordagem inicial com ultrassom pélvico, FSH e cariótipo cobre as principais etiologias deste cenário.
Por que acontece
O desenvolvimento mamário depende de estrogênio produzido pelos ovários funcionantes (ou pela conversão periférica de androgênios testiculares em estrogênio, como no Morris). Quando as mamas se desenvolvem normalmente mas a menstruação não ocorre, o defeito geralmente é anatômico no trato mülleriano ou genético/receptorial, e não por falência ovariana precoce isolada.
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG:
- –Confirmar amenorreia primária (idade ≥ 15 anos com caracteres presentes).
- –Solicitar ultrassom pélvico para verificar presença/ausência de útero e anexos.
- –Dosar FSH (diferencia hipogonadismo hipo vs. hipergonadotrófico se houver útero).
- –Solicitar cariótipo para elucidação de anomalias cromossômicas e diferenciação entre Rokitansky (46,XX) e Morris (46,XY).
- –O que NÃO fazer: prescrever terapia hormonal às cegas ou aguardar espontaneamente aos 17 anos, pois o atraso diagnóstico compromete a saúde reprodutiva, óssea e psicológica da paciente.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser vs. Síndrome de Morris: o discriminador clínico é a presença de pelos pubianos normais em Rokitansky (46,XX) e ausência/escassez acentuada de pelos em Morris (46,XY com testículos intra-abdominais).
- –Atraso Constitucional do Crescimento e da Puberdade vs. Amenorreia Primária com telarca completa: o atraso constitucional cursa com atraso global (sem mamas aos 13 anos), enquanto aqui o desenvolvimento puberal já está completo (Tanner IV/V).
Para memorizar
- –Critério de amenorreia primária: sem menarca aos 15 anos com caracteres presentes (ou aos 13 anos sem caracteres).
- –Com mamas normais = tem estrogênio. O primeiro exame de imagem é o ultrassom pélvico (ver se tem útero).
- –Sem útero: pensar em Rokitansky (46,XX, pelos normais) ou Morris (46,XY, sem pelos).
- –Com útero: descartar obstrução de via de saída e dosar FSH.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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