Mulher, 25 anos, nuligesta, uso de condom como contraceptivo, nega comorbidades ou uso de medicações, procura atendimento com sangramento transvaginal intenso há mais de 15 dias. Apresenta nos antecedentes ginecológicos ciclos regulares com sangramento de fluxo progressivamente aumentado por 10 dias. Exame físico ginecológico sem alterações. Realizou B-HCG sanguíneo, cujo resultado foi negativo. Qual é a investigação inicial mais adequada para iniciar a propedêutica complementar da hemorragia uterina anormal?
O hemograma avalia anemia decorrente do sangramento prolongado, o coagulograma rastreia coagulopatias (causa não estrutural frequente em jovens com fluxo aumentado) e o ultrassom transvaginal avalia alterações anatômicas/estruturais (PALM).
A paciente tem histórico de "ciclos regulares", o que indica que ela é ovulatória, afastando a anovulação crônica como hipótese diagnóstica principal neste momento.
A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é causa de SUA nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca (adolescentes precoces), não se aplicando a uma mulher adulta de 25 anos.
Trombofilias aumentam o risco de trombose e eventos tromboembólicos, e não de sangramento hemorrágico; a propedêutica de sangramento investiga deficiências de fatores e distúrbios da hemostasia (coagulopatias).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Sangramento transvaginal intenso há mais de 15 dias" associado a "B-HCG sanguíneo negativo" em paciente jovem com ciclos prévios regulares. Uma vez afastada a gestação, a investigação inicial de Sangramento Uterino Anormal (SUA) exige avaliar a repercussão hemodinâmica (hemograma completo), causas estruturais do acrônimo PALM (ultrassom transvaginal) e distúrbios da hemostasia primária/secundária do grupo COEIN (coagulograma).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 25 anos e apresenta SUA agudo/crônico com perda volumosa. O passo zero foi cumprido: afastar gravidez.
A partir daqui, aplicamos a classificação da FIGO (PALM-COEIN):
- –Causas estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade): o ultrassom transvaginal é o exame de imagem inicial de escolha.
- –Causas não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada): como a paciente tem 25 anos, ciclos regulares e sangramento aumentado de longa data, investigar coagulopatias (como a Doença de von Willebrand) é mandatório pela história de fluxo aumentado desde a menarca/juventude.
- –Repercussão: o hemograma avalia anemia secundária ao sangramento de 15 dias.
Por que acontece
A perda sanguínea volumosa e prolongada consome eritrócitos e ferro, gerando anemia ferropriva que precisa ser quantificada para guiar reposição. Além disso, coagulopatias congênitas manifestam-se frequentemente como menorragia em mulheres jovens com ciclos ovulatórios (regulares), enquanto miomas submucosos ou pólipos endometriais rompem a integridade vascular e a contratilidade miometrial local.
Conduta
Segundo as diretrizes da FIGO e da FEBRASGO (2022) para Sangramento Uterino Anormal:
- –Excluir gravidez com β-hCG sérico ou urinário.
- –Solicitar hemograma completo para estadiar anemia.
- –Solicitar ultrassom pélvico/transvaginal como método de imagem de primeira linha para avaliação anatômica uterina.
- –Solicitar triagem para distúrbios de coagulação (hemograma com plaquetas, TAP, TTPA, e se indicado antígeno/atividade de von Willebrand) em mulheres com SUA desde a menarca ou sangramento excessivo não explicado.
- –O que NÃO fazer: solicitar biópsia endometrial às cegas ou histeroscopia de entrada sem imagem prévia em paciente jovem (< 45 anos) sem fatores de risco para hiperplasia/câncer de endométrio.
Como isso cai nas provas
O tema Sangramento Uterino Anormal costuma ser cobrado sob a lógica da classificação PALM-COEIN:
- –SUA por disfunção ovulatória (AUB-O): confunde-se com coagulopatia (AUB-C). O discriminador é a regularidade dos ciclos — AUB-O cursa com ciclos irregulares, amenorreia/oligomenorreia e sangramentos anárquicos (anovulação crônica/SOP); já AUB-C e causas estruturais cursam tipicamente com ciclos regulares e sangramento excessivo.
- –Trombofilias vs. Coagulopatias: trombofilia predispõe a fenômenos trombóticos/oclusivos (trombose venosa, perdas gestacionais), e NÃO a sangramento aumentado; a investigação para SUA pesquisa hipocoagulabilidade/coagulopatias.
Para memorizar
- –Toda propedêutica de SUA em idade fértil começa excluindo gestação (β-hCG).
- –PALM = Estruturais (vistas por imagem / USG transvaginal).
- –COEIN = Não estruturais (laboratoriais / funcionais).
- –Ciclos regulares com sangramento aumentado em jovem: pensar em causa estrutural ou coagulopatia (AUB-C).
- –Ciclos irregulares e infrequentes: pensar em disfunção ovulatória (AUB-O).
- –Avaliação inicial padrão: Hemograma + Coagulograma + USG transvaginal.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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