Mulher, 35 anos, com desejo de engravidar, comparece preocupada com ultrassom transvaginal com útero de 200cm3 com presença de nódulo hipoecogênico de 4 cm, tipo 7 pela classificação da FIGO. Ela refere ciclos regulares com fluxo de 4 dias sem coágulos. Nega dor. Qual a melhor conduta?
Paciente assintomática com mioma subseroso pediculado (FIGO 7) não apresenta prejuízo na fertilidade ou sangramento anormal, sendo a conduta expectante a escolha padrão.
Análogos do GnRH induzem estado de hipoestrogenismo profundo e são usados apenas como preparo pré-operatório a curto prazo em sangramentos graves ou grandes volumes, sendo contraproducentes para quem deseja engravidar imediatamente.
A miomectomia por laparoscopia não está indicada em miomas subserosos assintomáticos, pois expõe a paciente aos riscos cirúrgicos e de aderências pélvicas sem trazer benefício reprodutivo.
A via histeroscópica é exclusiva para miomas intracavitários/submucosos (FIGO 0, 1 e 2 selecionados); um nódulo subseroso pediculado (FIGO 7) é completamente inacessível por via histeroscópica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Nódulo hipoecogênico de 4 cm, tipo 7 pela classificação da FIGO" associado a "ciclos regulares com fluxo de 4 dias sem coágulos. Nega dor." O mioma FIGO 7 é subseroso pediculado, crescendo exclusivamente em direção à cavidade peritoneal, sem distorcer o endométrio ou prejudicar a implantação embrionária. Diante de uma paciente assintomática, a conduta é puramente expectante.
Raciocínio clínico
Nossa paciente busca orientação pré-concepcional e está assustada com o laudo do ultrassom. A tomada de decisão em miomatose uterina depende de três fatores: localização anatômica, sintomas clínicos e desejo reprodutivo.
- –Miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2) invadem a cavidade endometrial, causam sangramento excessivo e reduzem comprovadamente as taxas de implantação e fertilidade — exigem tratamento cirúrgico.
- –Miomas intramurais (FIGO 3 e 4) têm conduta individualizada, operados apenas se volumosos (> 4-5 cm), sintomáticos ou com distorção cavitária documentada.
- –Miomas subserosos (FIGO 5, 6 e 7) não alteram a cavidade endometrial nem a taxa de gestação espontânea. Intervir cirurgicamente neste momento criaria risco cirúrgico e formação de aderências pélvicas, o que pode causar infertilidade tuboperitoneal iatrogênica.
Por que acontece
O nódulo FIGO 7 tem fixação restrita à superfície externa uterina por uma haste fina (pedículo), distante da vascularização endometrial e do lúmen uterino. Por isso, a paciente mantém fluxo menstrual eupnéico e a anatomia necessária para o transporte gamético e a nidação permanece perfeitamente preservada.
Conduta
Conduta expectante e liberação imediata para tentativas de gravidez espontânea por até 12 meses (conforme diretrizes da ASRM 2021 e da FEBRASGO). Não se deve prescrever agonista de GnRH nem indicar cirurgia para miomas subserosos assintomáticos, pois procedimentos desnecessários geram morbi-mortalidade e atrasam o plano reprodutivo.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como tomada de decisão terapêutica frente à classificação FIGO da miomatose associada à queixa reprodutiva.
- –Mioma submucoso (FIGO 0, 1 e 2): o discriminador é a relação com a cavidade endometrial — o submucoso deforma a cavidade, gera hipermenorreia e exige miomectomia histeroscópica antes de engravidar.
- –Pólipo endometrial: projeta-se na luz uterina e, mesmo assintomático, pode ser causa de infertilidade, demandando polipectomia histeroscópica, diferindo da lesão puramente subserosa externa.
Para memorizar
- –FIGO 0, 1, 2 (submucoso) = sangramento e infertilidade → miomectomia histeroscópica
- –FIGO 6 e 7 (subseroso) = não altera endométrio nem fertilidade → conduta expectante se assintomática
- –Mioma assintomático subseroso NÃO impede tentativas de gravidez natural
- –Cirurgia desnecessária no miométrio/serosa gera aderências pélvicas que pioram a fertilidade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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