Mulher, 21 anos, assintomática, procura atendimento médico por apresentar alteração em exame de imagem. Relata que foi solicitada ultrassonografia abdominal de rotina que mostrou hidronefrose à direita leve. Em seguida, foi solicitada ressonância abdominal e pélvica que mostrou lesão intestinal de 3 cm sugestiva de endometriose, hidronefrose em ureter direito no terço distal sem cálculos, lesão vesical de 2 cm também sugestiva de endometriose. Qual conduta deve ser realizada?
O DIU de levonogestrel é uma excelente opção para o controle de sintomas dolorosos (dismenorreia, dor pélvica crônica), mas não reverte a estenose ureteral fibrótica já instalada e não previne a perda de função renal decorrente da hidronefrose.
Embora o dienogest 2 mg contínuo seja o progestagênio de primeira linha para controle hormonal e sintomático da endometriose, a presença de hidronefrose por acometimento ureteral constitui indicação formal de cirurgia, tornando o tratamento clínico isolado insuficiente e perigoso.
O achado de endometriose profunda com estenose ureteral, hidronefrose e lesão intestinal de 3 cm impõe a exérese cirúrgica multidisciplinar para desobstrução do trato urinário, proteção da função renal e prevenção de oclusão intestinal.
A hidronefrose decorrente da endometriose profunda é causada por invasão tecidual e processo fibrótico retrátil crônico, não havendo possibilidade de "resolução espontânea". O cateter duplo J pode ser usado no peroperatório ou temporariamente, mas não substitui a cirurgia de exérese da lesão.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Hidronefrose em ureter direito no terço distal sem cálculos, lesão vesical de 2 cm [...] lesão intestinal de 3 cm sugestiva de endometriose." O achado de acometimento ureteral com hidronefrose é uma indicação cirúrgica formal e prioritária na endometriose profunda, pois acarreta risco iminente de perda funcional renal silenciosa, sobrepondo-se ao manejo exclusivamente clínico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é assintomática, mas apresenta endometriose profunda infiltrativa com acometimento de múltiplos órgãos nobres (bexiga, intestino e ureter).
- –O acometimento ureteral com hidronefrose não pode ser manejado apenas clinicamente com hormonioterapia, porque a fibrose tecidual induzida pela endometriose mantém a estenose mecânica e a obstrução do trato urinário superior, levando à nefropatia obstrutiva crônica e perda definitiva do parênquima renal de forma assintomática.
- –A lesão intestinal de 3 cm também traz risco significativo de suboclusão intestinal e corrobora a gravidade anatômica da doença.
- –O diagnóstico diferencial com litíase ureteral é afastado pela ausência de cálculos na ressonância e pela presença concomitante das demais lesões endometrióticas infiltrativas. A conduta mandatória é a intervenção cirúrgica com ressecção das lesões e descompressão da via excretora (ureterólise ou reimplante ureteral).
Por que acontece
A endometriose do trato urinário (ureteral) induz proliferação estromal e reação desmoplásica/fibrótica intensa ao redor ou no interior da parede do ureter distal. Essa fibrose gera estenose luminal progressiva e compressão extrínseca, obstruindo o fluxo urinário retrógrado e culminando em hidronefrose silenciosa.
Conduta
A conduta recomendada pelas diretrizes internacionais (como as da ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology 2022 e Febrasgo) é a exérese cirúrgica videolaparoscópica de endometriose profunda com equipe multidisciplinar (ginecologia, urologia e coloproctologia). A abordagem do ureter envolve ureterólise ampla e, se houver invasão intrínseca ou estenose fibrótica fixa, ressecção segmentar com anastomose término-terminal ou reimplante ureterovesical (ureteroneocistostomia), associada à colocação temporária de cateter duplo J. O que NÃO fazer: postergar a intervenção mantendo apenas tratamento hormonal isolado, pelo risco inaceitável de exclusão renal.
Como isso cai nas provas
Endometriose costuma ser cobrada pela dicotomia entre tratamento clínico hormonal (para alívio álgico e controle sintomático) e cirúrgico.
- –Endometriose superficial/peritoneal vs. Endometriose profunda com disfunção de órgão-alvo: o discriminador para cirurgia mandatória é a presença de estenose ureteral com hidronefrose, estenose intestinal com risco obstrutivo ou refratariedade ao tratamento medicamentoso.
- –Cateter duplo J isolado vs. Tratamento cirúrgico definitivo: o duplo J serve apenas como ponte para desobstrução aguda temporária; o discriminador é que a causa obstrutiva é a infiltração fibrótica da endometriose, que exige ressecção cirúrgica da lesão.
Para memorizar
- –Endometriose com estenose ureteral/hidronefrose = indicação cirúrgica absoluta (risco de perda renal silenciosa)
- –Tratamento clínico hormonal não reverte fibrose mecânica ureteral
- –Lesão intestinal volumosa (> 2-3 cm) reforça indicação cirúrgica compartilhada
- –Investigação obrigatória: avaliação do trato urinário na endometriose profunda para descartar obstrução assintomática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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