O que decide a resposta

"45 anos, hipertensa controlada e convive com epilepsia desde a infância com uso de fenitoína". A combinação de risco cardiovascular (idade ≥ 40 anos somada à hipertensão arterial) com o uso de um anticonvulsivante indutor enzimático contraindica métodos combinados e reduz a eficácia de progestágenos orais e implantes, tornando os métodos intrauterinos (DIU/SIU) a escolha de maior eficácia e segurança (categoria 1 da OMS).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem dois fatores determinantes na escolha do método:

Primeiro, a presença de hipertensão e a idade de 45 anos contraindicam métodos combinados contendo estrogênio (pílula combinada e anel vaginal), classificados como categoria 3 pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS devido ao aumento do risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares.

Segundo, a fenitoína é um potente indutor do citocromo P450 (CYP3A4). Drogas indutoras aceleram a metabolização hepática de esteroides exógenos, reduzindo a concentração sérica de anticoncepcionais orais combinados, minipílulas (como o desogestrel isolado, categoria 3) e implantes subdérmicos (categoria 2), elevando significativamente a taxa de falha.

O SIU liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) atua predominantemente por mecanismo local no endométrio e no muco cervical, sem depender de níveis séricos sistêmicos mantidos para garantir a contracepção. Por isso, é classificado como categoria 1 na vigência de anticonvulsivantes indutores enzimáticos e categoria 1/2 na hipertensão arterial controlada.

Por que acontece

A fenitoína induz as enzimas microssomais hepáticas e aumenta a globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), reduzindo a fração livre e a meia-vida dos progestágenos orais.

O SIU-LNG contorna essa via porque atinge concentrações endometriais até 1.000 vezes maiores do que as séricas, promovendo atrofia glandular e espessamento do muco cervical diretamente no sítio-alvo, sem perder a eficácia contraceptiva.

Conduta

Inserção de Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) ou Dispositivo Intrauterino de Cobre (DIU de Cobre), ambos de categoria 1 segundo os Critérios de Elegibilidade Médica da Organização Mundial da Saúde (OMS, 6ª edição, 2025) e do Ministério da Saúde.

Métodos orais de progestágeno isolado (desogestrel) ou combinados (estrogênio + progestágeno) não devem ser prescritos neste contexto pela perda de eficácia induzida pela fenitoína e pelo risco vascular adicional do componente estrogênico.

Como isso cai nas provas

• –Indutores enzimáticos vs. Métodos intrauterinos: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona e topiramato reduzem a eficácia de pílulas, implantes e adesivos, mas não afetam DIU de cobre nem SIU-LNG (ambos categoria 1).
• –Valproato vs. Indutores: o ácido valproico não é indutor enzimático e permite qualquer método contraceptivo (categoria 1 para todos quanto à interação), embora exija contracepção de alta eficácia por ser altamente teratogênico.
• –Hipertensão arterial vs. Tipo de método: método combinado com estrogênio é categoria 3 (hipertensão controlada) ou 4 (PA ≥ 160×100 mmHg ou vasculopatia); métodos com progestágeno isolado e DIU são seguros (categorias 1 ou 2).