O que decide a resposta

A decisão combina prolapso avançado com alto risco cirúrgico: "Mulher, 89 anos", "Hipertensa de difícil controle pressórico e cardiopata" e o estadiamento POP-Q com ponto C = +7 para um CVT = 8 cm. O prolapso ultrapassa o limite de `CVT - 2 cm` (8 - 2 = 6 cm, e C = +7 > +6), configurando estágio IV (procidência genital total). O tratamento cirúrgico está contraindicado ou tem risco proibitivo pelas comorbidades graves, tornando o pessário vaginal a conduta de escolha.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem prolapso sintomático multicompartimental severo (defeitos anterior, apical e posterior) associado a sintomas miccionais obstrutivos.

O que mais poderíamos pensar?

• –Tratamento cirúrgico reconstrutivo (histerectomia vaginal com colpoplastias) ou obliterativo (colpocleise de Le Fort): seriam opções definitivas se a paciente tivesse condições clínicas, mas o risco cardiovascular e a idade avançada tornam o procedimento invasivo desfavorável no momento.
• –Fisioterapia pélvica: é excelente para prolapsos iniciais (estágios I e II), mas não tem eficácia anatômica para reverter uma procidência total (estágio IV).

Portanto, para aliviar os sintomas e desobstruir o trato urinário com segurança, o tratamento conservador mecânico com pessário é o padrão.

Por que acontece

O prolapso decorre da perda de sustentação dos ligamentos cardinais e uterossacros associada à fraqueza do assoalho pélvico (fáscia endopélvica e músculo levantador do ânus). Na procidência total, a tração e o acotovelamento uretral geram dificuldade miccional mecânica, que se resolve imediatamente ao reduzir o prolapso com o pessário.

Conduta

A conduta padrão-ouro não cirúrgica (conforme as diretrizes da ACOG/IUGA) é a inserção de pessário vaginal (frequentemente tipo anel com suporte ou cubo para estágio IV), associado a estrogênio tópico vaginal para prevenir erosões de mucosa se não houver contraindicação. Cirurgias sob anestesia geral ou regional só devem ser propostas se o manejo conservador falhar e após ampla estratificação e otimização do risco cardiológico.

Como isso cai nas provas

Prolapso genital costuma ser cobrado sob a forma de indicação de conduta baseada no risco cirúrgico e estadiamento POP-Q. As principais confusões são:

• –Prolapso avançado em paciente hígida: a conduta padrão passa a ser cirúrgica (histerectomia vaginal + fixação apical / colpocleise se sem vida sexual). O discriminador é a presença de comorbidades graves/alto risco cirúrgico, que desvia a conduta para o pessário.
• –Prolapsos iniciais (estágios I e II): a indicação primária conservadora é fisioterapia pélvica/exercícios de Kegel. O discriminador é o estágio POP-Q (fisioterapia não reduz prolapso estágio III ou IV).