O que decide a resposta

"Foi solicitada uma tomografia computadorizada do abdômen que evidenciou como único achado positivo, uma lesão homogênea, bem delimitada e com aparente baixa captação de contraste em glândula adrenal esquerda, medindo 4cm." Frente a um incidentaloma adrenal, o passo inicial obrigatório antes de qualquer intervenção cirúrgica ou seguimento é a avaliação funcional hormonal para rastrear feocromocitoma e hipercortisolismo autônomo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem um incidentaloma adrenal (nódulo descoberto acidentalmente em exame de imagem por outra queixa). A abordagem de todo incidentaloma segue duas perguntas fundamentais:

1ª) É hipersecretor (funcionante)?

2ª) É maligno (carcinoma adrenocortical ou metástase)?

Mesmo que o paciente seja normotenso e assintomático, feocromocitomas e produção subclínica de cortisol podem não apresentar o quadro clássico evidente. Puncionar a lesão (biópsia por agulha) é contraindicado de rotina pelo risco de crise adrenérgica fatal (se for feocromocitoma) ou disseminação tumoral. Indicar cirurgia de imediato sem preparo alfa-bloqueador prévio também oferece risco gravíssimo de instabilidade hemodinâmica intraoperatória caso se trate de tumor produtor de catecolaminas. Portanto, a investigação laboratorial com triagem hormonal deve sempre preceder as decisões definitivas.

Por que acontece

Tumores da medula adrenal (feocromocitomas) e do córtex adrenal (adenomas produtores de cortisol) podem ter apresentação clinicamente silenciosa. Manipular cirurgicamente ou puncionar uma massa adrenal sem descartar feocromocitoma pode desencadear uma liberação maciça e descontrolada de catecolaminas, resultando em crise hipertensiva grave, arritmias letais e choque circulatório.

Conduta

Conforme a diretriz conjunta da European Society of Endocrinology e da Endocrine Society para incidentalomas adrenais:

• –Rastreio hormonal universal: teste de supressão com 1 mg de dexametasona overnight (hipercortisolismo autônomo) e dosagem de metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas/catecolaminas fracionadas urinárias de 24 horas (feocromocitoma).
• –Se houver hipertensão ou hipocalemia associada: dosar relação aldosterona/atividade de renina plasmática (hiperaldosteronismo primário).
• –O que NÃO fazer: NUNCA indicar biópsia percutânea de rotina para nódulos adrenais, a menos que haja neoplasia extra-adrenal primária conhecida com suspeita de metástase, e SEMPRE após afastar feocromocitoma categoricamente.

Como isso cai nas provas

• –Incidentaloma adrenal vs. Metástase adrenal: a confusão clássica é esquecer a avaliação funcional e pular direto para biópsia ou cirurgia. O discriminador é simples: a biópsia é exceção absoluta e só ocorre se houver câncer primário prévio conhecido e feocromocitoma já excluído laboratorialmente.
• –Feocromocitoma vs. Adenoma não funcionante: a ausência de hipertensão ou da tríade clássica (cefaleia, sudorese, palpitações) não exclui feocromocitoma; o rastreio com metanefrinas/catecolaminas é mandatário em todos os incidentalomas.