O que decide a resposta

"Uso de cocaína", "sangramento transvaginal discreto de coloração vermelho escuro", "pressão arterial de 90 x 40 mmhg, frequência Cardíaca de 124 bpm" e "batimentos cardiofetais de 110 bpm". O quadro fecha Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) grave: choque hemorrágico materno desproporcional ao sangramento externo (hematoma retroplacentário oculto) com sofrimento fetal agudo (bradicardia fetal, limiar normal: 110-160 bpm), exigindo ressuscitação volêmica e cesariana de emergência imediata.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta fatores de risco clássicos (idade avançada, multiparidade, tabagismo e uso de cocaína) e abre quadro de abdome agudo obstétrico. O sangramento escuro associado a dor em baixo ventre, choque clínico e bradicardia fetal afasta as outras causas de sangramento da segunda metade:

• –Placenta prévia: o sangramento costuma ser indolor, de sangue vermelho-vivo (rutilo), sem hipertonia uterina e com vitalidade fetal inicialmente preservada.
• –Rotura uterina: costuma ocorrer durante o trabalho de parto em pacientes com cicatriz uterina prévia, cursando com dor lancinante que melhora subitamente após a rotura, interrupção das contrações e subida da apresentação fetal.
• –Diante de um DPP com instabilidade hemodinâmica materna e bradicardia fetal em colo não favorável ao parto vaginal iminente, a ultrassonografia é dispensável e a interrupção por via alta imediata é salvadora.

Por que acontece

A cocaína promove vasoespasmo arteriolar intenso e necrose na decídua basal, provocando ruptura de vasos maternos e formação de volumoso hematoma retroplacentário. Esse hematoma dissipa a superfície de troca gasosa feto-placentária (causando hipóxia e bradicardia fetal) e fica contido na cavidade uterina, explicando por que o choque hipovolêmico é grave enquanto o sangramento exteriorizado é mínimo.

Conduta

Diretriz de Hemorragia Pós-Parto e Sangramento Gestacional da FEBRASGO:

1. Estabilização hemodinâmica imediata: dois acessos venosos calibrosos (jelco 14 ou 16), infusão rápida de cristaloides e solicitação imediata de concentrado de hemácias (prova cruzada e tipagem).

2. Laboratório de emergência: hemograma, plaquetas, coagulograma completo (risco elevado de CIVD).

3. Resolução imediata por cesariana no centro cirúrgico, com acionamento prévio da equipe de neonatologia.

O que NÃO fazer: nunca solicitar ultrassonografia obstétrica para confirmar DPP em paciente instável ou com sofrimento fetal agudo (o diagnóstico é clínico e o USG tem baixa sensibilidade no DPP agudo, cerca de 25-50%), e nunca aguardar corticoterapia para maturação pulmonar em situações de emergência com risco iminente de morte.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial dos sangramentos da 2ª metade da gestação é estruturado em três entidades clássicas:

• –Placenta prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo, repetitivo e espontâneo, tônus uterino normal e vitalidade fetal mantida. O toque vaginal é proibido antes de se excluir essa hipótese por ultrassom ou exame especular.
• –Rotura uterina: dor súbita e intensa com parada súbita das contrações, sangramento variável, deformidade do contorno uterino (sinal de Bandl-Frommel) e fácil palpação das partes fetais no abdome materno.
• –Descolamento prematuro de placenta: sangramento vermelho-escuro com dor, hipertonia uterina, taquissistolia e sofrimento fetal precoce com choque materno desproporcional.