Primigesta de 15 anos, com idade gestacional de 10 semanas, previamente hígida, em consulta na emergência, afirma que perdeu 5 kg desde o início da gestação e vem apresentando náuseas e vômitos após ingesta de sólido ou líquido, com piora progressiva a despeito do uso de metoclopramida 3 vezes por dia intercalado com dimenidrinato + piridoxina. Paciente se queixa também de dor epigástrica e sonolência. Exame físico com pressão arterial de 90 x 60 mmHg, pulso de 120 bpm, peso de 45kg. Traz exames mostrando cetonúria, TSH de 0,2 mU/L e creatinina de 1,6 mg/dl. Qual a conduta ideal?
A hipotensão e a taquicardia decorrem de desidratação/choque hipovolêmico por vômitos incoercíveis, não havendo indicação de amina vasoativa (noradrenalina) ou ecocardiograma de urgência antes de uma ressuscitação volêmica guiada com cristaloides.
A supressão do TSH no primeiro trimestre da gestação associada à hiperêmese decorre da estimulação cruzada pelo pico de hCG (tireotoxicose gestacional transitória), sendo autolimitada e não devendo ser tratada com antitireoidianos (propiltiouracila) ou beta-bloqueadores. Além disso, manter dieta líquida oral no momento de vômitos refratários é inadequado.
O manejo da hiperêmese gravídica grave com repercussão sistêmica exige internação, repouso do trato gastrointestinal (NPO), hidratação venosa, antieméticos parenterais, controle hidroeletrolítico e reposição de tiamina antes da oferta de glicose para proteção contra a Encefalopatia de Wernicke.
O quadro clínico e laboratorial é explicado integralmente pela hiperêmese gravídica grave com desidratação (azotemia pré-renal); não há evidência de foco infeccioso que justifique antibioticoterapia venosa empírica, e a via oral não deve ser forçada na fase aguda de intolerância gástrica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"Perdeu 5 kg desde o início da gestação e vem apresentando náuseas e vômitos após ingesta de sólido ou líquido (...) cetonúria (...) e creatinina de 1,6 mg/dl." A presença de perda ponderal maior que 5% a 10% do peso pré-gestacional, associada à cetonúria por jejum prolongado e disfunção renal pré-renal, fecha o diagnóstico de hiperêmese gravídica grave, exigindo internação com suspensão da via oral, hidratação venosa e tiamina venosa obrigatória antes da glicose para prevenir a Encefalopatia de Wernicke (nosso paciente já apresenta sonolência).
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma adolescente no primeiro trimestre que ultrapassou em muito a êmese fisiológica da gestação. Ela apresenta sinais claros de desidratação e instabilidade hemodinâmica volumétrica (PA 90 × 60 mmHg, FC 120 bpm, Cr 1,6 mg/dL), além de cetonúria (que marca a virada para o metabolismo lipídico por inanição).
O que mais precisamos avaliar no caso?
- –O TSH suprimido (0,2 mU/L) é uma tireotoxicose gestacional transitória: a subunidade beta do hCG estimula diretamente os receptores de TSH na tireoide. Não se trata de Doença de Graves e não requer antitireoidianos.
- –A sonolência acende o alerta máximo para déficit de vitamina B1 (tiamina). Se administrarmos glicose sem tiamina, podemos precipitar a clássica Encefalopatia de Wernicke.
- –A hipotensão e a taquicardia decorrem de hipovolemia franca, sendo corrigidas com expansão volêmica de cristaloides, e não com vasopressores ou antibióticos.
Por que acontece
O pico sérico de hCG nas primeiras 10 a 12 semanas hiperestimula a zona quimiorreceptora do vômito no SNC e, pela homologia estrutural com o TSH, estimula a tireoide materna a produzir T4 livre, suprimindo o TSH transitoriamente. Os vômitos incoercíveis esgotam as reservas hepáticas de glicogênio (gerando cetonúria) e de tiamina, cofator da enzima piruvato desidrogenase no ciclo de Krebs.
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG:
- –Internação hospitalar com suspensão transitória da dieta oral (NPO) para repouso gástrico.
- –Hidratação venosa vigorosa com cristaloides (SF 0,9% ou Ringer Lactato).
- –Reposição de tiamina (vitamina B1) 100 mg IV antes ou concomitantemente a soluções glicosadas.
- –Antieméticos endovenosos em esquema escalonado (metoclopramida, dimenidrinato ou ondansetrona).
- –Dosagem de eletrólitos séricos (risco crítico de hipocalemia e hipocloremia com alcalose metabólica) e monitorização da função renal.
- –O que NÃO fazer: não prescrever drogas antitireoidianas (propiltiouracila ou metimazol) nem beta-bloqueadores para a tireotoxicose gestacional transitória; não iniciar drogas vasoativas antes de restaurar a volemia.
Como isso cai nas provas
Hiperêmese gravídica é cobrada avaliando suas complicações metabólicas e o manejo farmacológico correto:
- –Hiperêmese gravídica vs. Doença de Graves: o discriminador é que a tireotoxicose gestacional transitória cursa com T4 livre normal/pouco elevado, TRAb negativo, ausência de bócio ou oftalmopatia, e autolimitação após 14-16 semanas (com queda natural do hCG).
- –Emese fisiológica vs. Hiperêmese gravídica: o discriminador objetivo é a presença de perda ponderal > 5%, cetonúria, distúrbios hidroeletrolíticos e refratariedade medicamentosa ambulatorial.
- –Encefalopatia de Wernicke: a pegadinha clássica é prescrever soro glicosado puro antes da tiamina, o que agrava agudamente o quadro neurológico.
Para memorizar
- –Hiperêmese = vômitos incoercíveis + perda > 5% do peso + cetonúria + distúrbios eletrolíticos.
- –TSH baixo no primeiro trimestre + hiperêmese = tireotoxicose gestacional transitória (conduta: expectante).
- –Tiamina (vitamina B1) SEMPRE antes do soro glicosado para evitar Wernicke.
- –Tratamento inicial: NPO + hidratação venosa + antiemético IV + correção eletrolítica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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