O que decide a resposta

"Atraso menstrual há 3 meses", "vômitos incoercíveis", "pressão arterial de 140 x 100 mmHg" e "fundo uterino palpável entre sínfise púbica e cicatriz umbilical" com ausência de BCF. Com 12 semanas (3 meses), o útero normal estaria na altura da sínfise púbica, mas aqui mede cerca de 16 semanas (útero desproporcionalmente maior para a idade gestacional). A associação de útero maior que o esperado, hiperêmese gravídica e pré-eclâmpsia precoce (antes de 20 semanas) é patognomônica de doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme), cuja confirmação inicial exige ultrassonografia transvaginal.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente jovem com sangramento de primeiro trimestre.

• –Abortamento: cursa com sangramento e cólicas, mas o útero é compatível ou menor que a IG e não causa hipertensão precoce nem hiperêmese exuberante.
• –Gravidez ectópica: cursa com atraso menstrual, dor pélvica e sangramento em pequena quantidade, com útero menor que a IG ou vazio.
• –Placenta prévia: causa sangramento de segunda metade da gestação (após 20 semanas), indolor e com tônus uterino normal.
• –Mola hidatiforme (DTG): hiperplasia trofoblástica com produção maciça de hCG, gerando útero aumentado, hiperêmese grave, cistos tecaluteínicos e síndrome hipertensiva precoce (< 20 semanas). O exame complementar inicial de escolha para visualizar o padrão típico em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" é a ultrassonografia transvaginal.

Por que acontece

A proliferação trofoblástica excessiva eleva drasticamente os níveis séricos da fração beta do hCG. O hCG compartilha a subunidade alfa com o TSH e estimula o centro do vômito (gerando hiperêmese) e os receptores vasculares, culminando em disfunção endotelial sistêmica e pré-eclâmpsia antes de 20 semanas.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, a abordagem inicial da DTG consiste em:

• –Ultrassonografia transvaginal para diagnóstico imagético;
• –Dosagem quantitativa de beta-hCG sérico basal e exames pré-operatórios (função renal, hepática, tireoidiana e radiografia de tórax);
• –Esvaziamento uterino preferencial por vácuo-aspiração intrauterina (AMIU ou aspiração elétrica);
• –Envio do material para estudo histopatológico (padrão-ouro confirmatório);
• –Não realizar curetagem uterina como primeira escolha devido ao alto risco de perfuração uterina e disseminação trofoblástica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como caso clínico clássico de sangramento da primeira metade da gestação. Duas confusões recorrentes:

• –Abortamento incompleto: também apresenta colo pérvio e sangramento, mas o discriminador é o tamanho uterino (compatível ou menor na perda gestacional, desproporcionalmente maior na mola) e a ausência de pré-eclâmpsia precoce.
• –Gravidez ectópica: cursa com sangramento escuro, dor anexial e útero vazio; o discriminador é a massa anexial à ultrassonografia e níveis de beta-hCG que não dobram em 48 horas (na mola, os níveis são astronômicos, frequentemente > 100.000 mUI/mL).