Paciente de 26 anos, referindo atraso menstrual de 2 meses, é encaminhada ao pré-natal de referência. Antecedentes Gineco-Obstétricos: terceira gestação, nenhum parto, dois abortos espontâneos (primeiro aborto com 18 semanas e segundo aborto com 16 semanas, nascidos vivos, evoluindo com óbito logo após os nascimentos) e conização a frio por NIC 3 aos 20 anos de idade. O exame físico realizado evidenciou colo uterino impérvio. O ultrassom mostrou gestação inicial de 7 semanas e comprimento do colo uterino de 29 mm. O tratamento correto a ser orientado é:
A cerclagem emergencial (ou de resgate) é indicada quando há dilatação cervical avançada com exposição/prolapso de membranas na vagina no segundo trimestre, e não em gestação de 7 semanas com colo fechado.
O repouso no leito não tem eficácia comprovada na prevenção da prematuridade e aumenta o risco de trombose, enquanto a progesterona isolada não substitui o reforço mecânico cirúrgico da cerclagem na IIC clássica.
O antecedente de duas perdas de segundo trimestre com concepto vivo somado à conização prévia caracteriza incompetência istmocervical, indicando cerclagem eletiva profilática entre 12 e 14 semanas após checagem da vitalidade e anatomia fetal.
A conduta guiada exclusivamente pelo comprimento cervical ultrassonográfico entre 16 e 24 semanas é indicada para pacientes com apenas 1 parto prematuro anterior, não para aquelas com história clássica/recorrente que já têm indicação formal de cerclagem por antecedente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
"Dois abortos espontâneos (primeiro aborto com 18 semanas e segundo aborto com 16 semanas, nascidos vivos, evoluindo com óbito logo após os nascimentos) e conização a frio". Perdas gestacionais no segundo trimestre com conceptos vivos, associadas a procedimento cirúrgico cervical prévio, fecham o diagnóstico clínico de incompetência istmocervical (IIC), indicando cerclagem eletiva baseada na história entre 12 e 14 semanas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem uma história clássica de IIC: perdas gestacionais tardias indolores (16 e 18 semanas) com fetos vivos expulsos, somadas ao antecedente de conização (fator de risco iatrogênico/traumático).
- –O que elimina a conduta de apenas acompanhar com ultrassom seriado (cerclagem baseada em USG)? A indicação por história obstétrica clássica (≥ 2 a 3 perdas de segundo trimestre indolores) se sobrepõe: não se espera o colo encurtar para intervir quando a história já preenche critérios para cerclagem profilática.
- –O que elimina a cerclagem de emergência? Ela está com 7 semanas, colo fechado e impérvio; a de emergência/resgate é reservada para dilatação cervical precoce e membranas visíveis/protraídas.
- –O que elimina apenas repouso e progesterona? Repouso em leito não previne prematuridade e aumenta risco tromboembólico; progesterona isolada é insuficiente para a falha mecânica estrutural da IIC estabelecida por antecedente clínico típico.
Por que acontece
A incompetência istmocervical decorre de uma fraqueza anatômica e funcional do colo uterino (congênita ou adquirida por conização), que impede o colo de resistir ao aumento da pressão intrauterina conforme o concepto cresce. Isso provoca dilatação cervical passiva, silenciosa e indolor no segundo trimestre, com prolapso de membranas e expulsão fetal precoce.
Conduta
A conduta padrão-ouro (ACOG 2021 / FEBRASGO) é a cerclagem cervical profilática (técnica de McDonald ou Shirodkar) realizada eletivamente entre 12 e 14 semanas de gestação. Antes da realização, é mandatório realizar ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre (11 a 13 semanas e 6 dias) para confirmar vitalidade fetal e descartar malformações maiores e aneuploidias. O que NÃO fazer: prescrever repouso absoluto no leito (sem evidência de benefício e eleva risco de tromboembolismo venoso).
Como isso cai nas provas
O tema de prevenção da prematuridade por patologia cervical costuma cobrar o algoritmo de indicação da cerclagem versus progesterona. As principais confusões:
- –Cerclagem baseada na história vs. Cerclagem baseada no ultrassom: a baseada na história exige ≥ 2 a 3 perdas gestacionais prévias no segundo trimestre ou partos prematuros extremos; a baseada no USG é indicada quando há colo curto (< 25 mm entre 16 e 24 semanas) em paciente com história de apenas 1 parto prematuro prévio.
- –Incompetência istmocervical vs. Trabalho de parto prematuro (TPP): a IIC cursa com dilatação cervical indolor e sem contrações uterinas dolorosas prévias; o TPP cursa com contrações uterinas regulares associadas a modificação cervical progressiva.
Para memorizar
- –≥ 2 perdas tardias/segundo trimestre com concepto vivo = Cerclagem profilática por história
- –Janela ideal da cerclagem eletiva: 12 a 14 semanas (após USG de 1º trimestre afastar anomalias)
- –Conização cervical prévia é forte fator de risco adquirido para IIC
- –Cerclagem por USG: colo < 25 mm entre 16 e 24 semanas em quem tem antecedente de 1 parto prematuro
- –Repouso no leito é formalmente contraindicado como tratamento isolado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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