O que decide a resposta

"Tratado para sífilis secundária, há três meses... apresentava VDRL reagente em título 1/256" e atual "VDRL reagente em título 1/8". Vamos à conta: a redução de 1/256 para 1/8 representa uma queda de 5 diluições (32 vezes) em apenas 3 meses (1/256 → 1/128 → 1/64 → 1/32 → 1/16 → 1/8). Como o critério de sucesso terapêutico exige queda de ≥ 2 diluições (4 vezes) aos 6 meses, a resposta foi excelente e a conduta é apenas manter o seguimento com novo VDRL em 3 meses (no 6º mês pós-tratamento).

Raciocínio clínico

Nosso paciente era portador de sífilis recente (secundária), tratada corretamente com dose única de penicilina benzatina 2,4 milhões UI. No controle pós-tratamento, não esperamos negativação imediata do VDRL, e sim uma curva descendente sustentada. O FTA-Abs permanecerá reagente na imensa maioria dos pacientes pelo resto da vida (cicatriz sorológica), portanto não serve para controle de cura nem deve motivar retratamento. A punção lombar seria indicada apenas diante de sinais ou sintomas neuroftalmológicos/auditivos ou de falha terapêutica evidente, o que não ocorre aqui.

Por que acontece

Os anticorpos não treponêmicos (detectados pelo VDRL) são produzidos contra antígenos lipídicos liberados pela destruição tecidual e pelo próprio treponema. Com a eliminação da espiroqueta pela penicilina, a liberação antigênica cessa e os títulos caem progressivamente à medida que as imunoglobulinas circulantes são depuradas.

Conduta

Segundo o PCDT de IST do Ministério da Saúde, o controle de cura da sífilis recente é realizado com teste não treponêmico (VDRL ou RPR) a cada 3 meses no primeiro ano (aos 3, 6, 9 e 12 meses) e semestral no segundo ano. Considera-se resposta adequada a queda de ≥ 2 diluições em 6 meses para sífilis recente (ou em 12 meses para sífilis tardia). Não se deve retratar nem solicitar testes treponêmicos de rotina no seguimento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de controle de cura e interpretação sorológica da sífilis. As confusões mais comuns envolvem:

• –Cicatriz sorológica treponêmica: solicitar FTA-Abs/teste rápido no seguimento e achar que a persistência de reagência indica doença ativa. O discriminador é que o teste treponêmico fica positivo por toda a vida em até 85% dos casos tratados; o controle é exclusivo com teste não treponêmico (VDRL/RPR).
• –Falha terapêutica: definida como ausência de queda de ≥ 2 diluições em 6 meses ou elevação de ≥ 2 diluições em qualquer momento. No nosso caso houve queda expressiva de 5 diluições em 3 meses, descartando falha.