Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixas de febre vespertina, tosse produtiva com expectoração amarelada, hemoptoicos e perda de peso há 1 mês. No retorno, traz raio-x de tórax mostrando cavitação em lobo superior do pulmão direito. Após ter sido feito o diagnóstico da principal hipótese para o caso, qual a conduta a ser tomada ainda na UBS, no momento da consulta?
O Ministério da Saúde preconiza a realização do teste rápido para HIV no momento do diagnóstico de tuberculose para todos os pacientes, pois a coinfecção altera a conduta clínica e o prognóstico.
O rastreio dos contatos domiciliares é mandatório no plano de seguimento da tuberculose, mas envolve convocação, acolhimento e agendamento posterior, não sendo a ação executada de imediato na consulta diagnóstica.
O esquema básico para tratamento da tuberculose (RHZE) é considerado seguro durante a gestação, não sendo o teste de gravidez uma etapa mandatória ou impeditiva para a conduta inicial.
Antes da administração e entrega das medicações, a paciente precisa ser acolhida, notificada, testada para HIV e ter o seu Tratamento Diretamente Observado (TDO) estruturado pela equipe de saúde da família.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Após ter sido feito o diagnóstico da principal hipótese para o caso, qual a conduta a ser tomada ainda na UBS, no momento da consulta?" Diante da confirmação de tuberculose ativa, a diretriz nacional determina a oferta imediata do teste rápido para HIV a todas as pessoas diagnosticadas, executada na própria consulta antes ou concomitante à pactuação do tratamento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clássico de tuberculose pulmonar pós-primária: febre vespertina, tosse produtiva com hemoptoicos, emagrecimento e cavitação em lobo superior no raio-x de tórax.
Estabelecido o diagnóstico de tuberculose pulmonar:
- –O teste rápido para HIV é a ação imediata na sala de consulta, pois a coinfecção muda o plano terapêutico, o risco de outras infecções oportunistas e o momento exato de introduzir a terapia antirretroviral.
- –A investigação de contactantes domiciliares é obrigatória, mas demanda convocação, agendamento e busca ativa, não sendo o procedimento executado de imediato na consulta da paciente.
- –O teste de gravidez não é obrigatório para iniciar o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), pois essas medicações são seguras na gestação.
- –A primeira dose do tratamento medicamentoso costuma ser pactuada sob o regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO) após a notificação, solicitação de exames de base e orientações gerais.
Por que acontece
A imunidade celular mediada por linfócitos T CD4+ é o pilar que forma e mantém os granulomas contra o Mycobacterium tuberculosis. No paciente com HIV, a perda dessa imunidade favorece a reativação da doença, disseminação hematogênica e formas atípicas graves, tornando a coinfecção uma das maiores causas de mortalidade por doença infecciosa.
Conduta
Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
- –Realizar teste rápido para HIV no momento do diagnóstico de tuberculose.
- –Notificar no SINAN e iniciar o esquema básico com RHZE em dose fixa combinada por 2 meses (fase intensiva), seguido de RH por 4 meses (fase de manutenção), totalizando 6 meses.
- –Investigar os contatos intradomiciliares para pesquisa de tuberculose ativa ou infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB).
Como isso cai nas provas
- –Rastreio cruzado TB-HIV: todo paciente com diagnóstico de TB deve realizar teste rápido para HIV; da mesma forma, todo paciente vivendo com HIV deve ser ativamente investigado para TB com questionamento de sintomas em todas as consultas.
- –Timing da TARV na coinfecção: primeiro inicia-se o RIPE; a TARV entra no início do tratamento (idealmente nas primeiras 2 semanas se CD4 < 50 céls/mm³, exceto neurotuberculose) ou até a 8ª semana para os demais casos, prevenindo a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI).
Para memorizar
- –Diagnóstico de tuberculose = teste rápido de HIV imediato para todo paciente
- –Esquema padrão: 2 meses de RHZE + 4 meses de RH (6 meses no total)
- –Esquema RHZE é seguro na gestação (associa-se piridoxina para prevenir neuropatia)
- –Investigação de contatos é obrigatória no plano de cuidado, mas o teste rápido de HIV é feito na própria consulta diagnóstica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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