Paciente, sexo masculino, frentista, 45 anos, casado, procura UBS motivado pelas faltas constantes ao trabalho. Diz que acorda triste, sem vontade de sair da cama. Não tem ido também aos jogos de futebol do bairro, que antes frequentava semanalmente. Passa a maior parte do dia dormindo. Relata perda de apetite e libido. Durante a consulta apresentou choro fácil. Refere que não faz uso de álcool e de outras drogas e não relata nenhum evento associado ao aparecimento dos sintomas. Para realizar o diagnóstico é necessário considerar:
O paciente apresenta critérios clínicos para episódio depressivo maior, e a etapa obrigatória do processo diagnóstico é investigar histórico prévio de hipomania/mania para diferenciá-lo do transtorno afetivo bipolar antes de propor qualquer intervenção.
Embora a exposição crônica a certos solventes orgânicos possa gerar síndrome neurotóxica crônica (com cefaleia, ataxia e labilidade), não há elementos no caso que associem o quadro a toxicidade ocupacional específica, nem isso constitui a diretriz básica do raciocínio diagnóstico psiquiátrico.
O quadro é dominado por humor deprimido, anedonia, hipersonia, perda de apetite e libido, que configuram síndrome depressiva típica, e não a preocupação excessiva e hipervigilância características do TAG.
Embora a gravidade dos sintomas possa ser graduada clinicamente, classificar o episódio diretamente como moderado sem antes cumprir a etapa fundamental de excluir o transtorno bipolar tornaria a conduta diagnóstica incompleta e arriscada.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos do Humor
O que decide a resposta
"Diz que acorda triste, sem vontade de sair da cama", "Não tem ido também aos jogos de futebol do bairro" e "perda de apetite e libido". O quadro fecha critérios para episódio depressivo maior (humor deprimido, anedonia, alteração de sono, apetite e libido com prejuízo funcional). Diante de qualquer episódio depressivo, a regra mandatória de diagnóstico é diferenciar depressão unipolar de transtorno afetivo bipolar, investigando histórico de hipomania ou mania prévias antes de definir a conduta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente preenche critérios sindrômicos para depressão: humor rebaixado ("acorda triste"), anedonia (abandono do futebol), hipersonia ("maior parte do dia dormindo"), hiporexia, redução de libido e prejuízo ocupacional importante (faltas ao trabalho).
No raciocínio psiquiátrico, a apresentação transversal de um polo depressivo não define a doença de base. Um episódio depressivo pode ser a manifestação de um Transtorno Depressivo Maior (unipolar) ou o polo depressivo de um Transtorno Afetivo Bipolar (TAB tipo I ou II). Como o tratamento e o prognóstico são completamente distintos — antidepressivo isolado no TAB pode induzir viragem maníaca e acelerar ciclagem —, a diferenciação ativa com o TAB é etapa diagnóstica obrigatória.
Por que acontece
A fenomenologia do episódio depressivo é idêntica na depressão unipolar e na bipolar (disfunção em circuitos córtico-límbicos e monoaminérgicos). Como o exame do estado mental atual revela apenas o polo depressivo, somente a anamnese longitudinal ativa permite flagrar períodos pregressos de humor eufórico/irritável, redução da necessidade de sono e aceleração do pensamento característicos da hipomania/mania.
Conduta
A investigação diagnóstica deve aplicar critérios operacionais (DSM-5-TR / CID-11) com rastreio ativo de sintomas maníacos/hipomaníacos pregressos (utilizando instrumentos como o Mood Disorder Questionnaire se necessário) e histórico familiar de TAB ou suicídio. Confirmada a depressão unipolar moderada a grave, o padrão-ouro segundo diretrizes como a CANMAT 2023 é a combinação de farmacoterapia (inibidor seletivo da recaptação de serotonina — ISRS, como sertralina 50 mg/dia ou escitalopram 10 mg/dia) com psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental).
O que NÃO fazer: prescrever antidepressivo em monoterapia antes de ativamente descartar histórico de mania/hipomania.
Como isso cai nas provas
- –Transtorno Afetivo Bipolar (episódio depressivo): a apresentação atual é idêntica à depressão unipolar. O discriminador é a história pregressa de ao menos um episódio de hipomania (≥ 4 dias) ou mania (≥ 7 dias ou necessidade de hospitalização).
- –Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): predomina a preocupação excessiva e de difícil controle sobre múltiplos temas cotidianos por ≥ 6 meses, com tensão muscular e hiperativação autonômica, e não a anedonia pervasiva com choro fácil isolada.
- –Transtorno de Adaptação com humor deprimido: o discriminador é a presença de evento estressor psicossocial identificável deflagrador nos 3 meses anteriores, o qual o enunciado explicitamente afasta ("não relata nenhum evento associado").
Para memorizar
- –Todo primeiro episódio depressivo exige investigar ativamente episódios prévios de mania ou hipomania
- –Diagnóstico transversal de depressão não diferencia depressão unipolar de TAB
- –Antidepressivo em monoterapia no paciente bipolar precipita viragem maníaca e piora o curso da doença
- –Ausência de estressor psicossocial ajuda a afastar transtorno adaptativo/reativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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