Paciente, sexo feminino, 21 anos, foi admitida na UPA, com quadro de dor súbita em andar inferior do abdômen que depois se generalizou, febre e relatos de ""sensação de falta de ar"", sem conseguir se alimentar ou urinar nas últimas 8 horas. Relata que foi operada há 5 dias em decorrência de ser portadora de endometriose profunda. No relatório de alta havia a informação que fora submetida a ressecção dos focos endometrióticos e retossegmoidectomia segmentar com anastomose colorretal término-terminal mecânica, por via laparoscópica, sem intercorrências e recebendo alta no 3° dia de pós-operatório. À admissão, tinha fáscies de dor, palidez cutâneo mucosa, taquicardia (FC= 144 bpm), taquipneia (FR = 37 irpm), no abdômen havia aumento da tensão abdominal com dor a palpação superficial e profunda e descompressão brusca positiva em todo o abdômen. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A retenção urinária aguda pós-operatória causa abaulamento doloroso em hipogástrio (bexigoma) e anúria, mas não explica peritonite difusa com descompressão brusca em todo o abdômen nem o quadro séptico com taquicardia de 144 bpm.
A endomiometrite é uma infecção do endométrio e miométrio típica do puerpério ou procedimentos intrauterinos invasivos; a paciente realizou retossegmoidectomia por endometriose profunda, sítio primário do evento obstrutivo/perfurativo.
A paciente foi submetida a uma anastomose colorretal e encontra-se no 5° dia de pós-operatório (período de pico de deiscências anastomóticas), apresentando abdome agudo perfurativo com peritonite generalizada e taquicardia/sepse.
O sangramento intra-abdominal manifesta-se predominantemente por sinais de choque hemorrágico (hipotensão, palidez, taquicardia) e distensão, não cursando com peritonite franca generalizada nem pico febril súbito no D5 PO.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Fístulas Digestivas Pós-operatórias
O que decide a resposta
"Submetida a ressecção dos focos endometrióticos e retossegmoidectomia segmentar com anastomose colorretal [...] no 5° dia de pós-operatório" apresentando "dor súbita [...] descompressão brusca positiva em todo o abdômen" e taquicardia marcante (FC = 144 bpm). A deiscência de anastomose intestinal tem seu pico de manifestação tipicamente entre o 5° e o 7° dia de pós-operatório, apresentando-se com abdome agudo perfurativo e sepse precoce.
Raciocínio clínico
Nossa paciente realizou uma ressecção intestinal baixa (retossegmoidectomia) com confecção de anastomose colorretal mecânica. No D5 de pós-operatório, ela evolui de forma súbita com sinais clássicos de peritonite difusa (dor generalizada com descompressão brusca positiva) associados a sinais de resposta inflamatória sistêmica grave e sepse (febre, taquicardia de 144 bpm, taquipneia de 37 irpm e oligúria/anúria reflexa).
O que mais poderia ser?
- –Retenção urinária aguda: causaria dor em hipogástrio e bexigoma palpável, mas não justifica peritonite difusa em todo o abdômen nem sepse grave com taquicardia extrema.
- –Endomiometrite: justificaria febre e dor pélvica, mas é complicação de manipulação intrauterina/parto e não gera peritonite difusa súbita com pneumoperitônio/fístula fecal desta magnitude em paciente submetida a colectomia.
- –Sangramento residual: cursaria com sinais de choque hipovolêmico e queda de hemoglobina, sem quadro clássico de peritonite difusa e febre alta súbita no D5.
Por que acontece
Entre o 5° e o 7° dia de pós-operatório ocorre a fase de transição da cicatrização intestinal (lise do colágeno inicial antes da síntese madura de colágeno novo), tornando a anastomose vulnerável à isquemia ou tensão. Com a falha da sutura mecânica, há extravasamento de conteúdo entérico/fecal para a cavidade peritoneal livre, gerando peritonite química e bacteriana difusa, choque séptico e íleo adinâmico com oligúria pré-renal por sequestro volêmico no terceiro espaço.
Conduta
A prioridade imediata é a ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, antibioticoterapia de amplo espectro venosa cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam) e laparotomia/relaparoscopia de emergência. O tratamento cirúrgico padrão para deiscência de anastomose colorretal com peritonite fecal consiste no desfazimento da anastomose, lavagem abundante da cavidade e confecção de colostomia terminal à Hartmann (ou ileostomia de proteção com drenagem em casos muito selecionados e estáveis).
Como isso cai nas provas
As complicações pós-operatórias digestivas costumam ser cobradas com base na cronologia pós-cirúrgica e na presença de sinais de alarme:
- –Deiscência de anastomose vs. Íleo paralítico pós-operatório: o íleo fisiológico cursa com distensão indolor ou desconforto difuso sem peritonite e resolve até o 3°-5° dia; a deiscência surge no 5°-7° PO com peritonite, febre e sepse.
- –Deiscência de anastomose vs. Deiscência de aponeurose: a deiscência de parede manifesta-se por saída de líquido sero-hemático ("cor de água de carne") pela incisão cirúrgica, sem necessariamente haver peritonite difusa intra-abdominal.
Para memorizar
- –Janela clássica da deiscência de anastomose intestinal: 5° ao 7° dia de pós-operatório
- –Quadro clínico: dor abdominal súbita, peritonite difusa, taquicardia desproporcional e sepse
- –Fatores de risco locais: anastomoses baixas (colorretais), desnutrição, isquemia da borda e tensão na sutura
- –Conduta na peritonite difusa: ressuscitação volêmica + antibióticos + reabordagem cirúrgica de urgência (geralmente cirurgia de Hartmann)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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