O que decide a resposta

"Nesse período, o paciente já apresentou 3 episódios [...] sem recobrar a consciência" e "foi medicado pelo médico do SAMU 2 vezes com Diazepam 10mg endovenoso". O paciente está em estado de mal epiléptico e já esgotou a primeira linha terapêutica (máximo de duas doses de benzodiazepínico). A conduta mandatória agora é a segunda linha com fármaco anticonvulsivante venoso. Vamos à conta da dose: 20 mg/kg × 80 kg = 1600 mg de fenitoína, administrada por via intravenosa lenta (velocidade máxima de 50 mg/min).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta crises generalizadas sucessivas sem recuperação do nível de consciência, configurando estado de mal epiléptico convulsivo (tempo decorrido de 30 minutos, ultrapassando o limiar de dano neuronal t₂).

• –O que afasta insistir no diazepam? Duas doses plenas já foram infundidas; uma terceira dose de benzodiazepínico aumenta expressivamente a depressão respiratória sem ganho proporcional na interrupção da crise.
• –Por que não ácido valproico por sonda? A absorção enteral em vigência de crise contínua é errática e lenta; o fármaco de segunda linha deve ser administrado exclusivamente por via intravenosa.
• –Por que não fenobarbital? O fenobarbital venoso é reservado como alternativa para etapas posteriores ou status refratário devido ao alto potencial de hipotensão e depressão respiratória quando associado a benzodiazepínicos prévios.

Por que acontece

Na crise prolongada (além de 5 minutos), ocorre falha dos mecanismos endógenos de término da crise: há dessensibilização e internalização dos receptores gabaérgicos (GABA-A) e migração de receptores excitatórios glutamatérgicos (NMDA/AMPA) para a membrana sináptica. Por essa razão, a eficácia dos benzodiazepínicos cai progressivamente com o tempo, tornando indispensável o bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes promovido pela fenitoína.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e da Neurocritical Care Society (NCS):

• –Primeira linha (0-5 min): Benzodiazepínico IV (Diazepam 10 mg ou Midazolam/Lorazepam), repetido no máximo uma vez.
• –Segunda linha (20-40 min, se falha do benzodiazepínico): Anticonvulsivante IV em dose de ataque — Fenitoína 20 mg/kg (máx. 50 mg/min em SF 0,9% com monitorização eletrocardiográfica), Levetiracetam 60 mg/kg ou Valproato de sódio IV 40 mg/kg.
• –O que NÃO fazer: Diluir fenitoína em soro glicosado (precipita na hora), infundir em velocidade > 50 mg/min (risco de colapso circulatório e arritmias) ou administrar anticonvulsivantes por via oral/enteral em paciente em crise ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente como conduta sequencial (algoritmo escalonado de tempo) ou em perguntas de cálculo de dose.

• –Confusão com crise epiléptica isolada autolimitada: na crise isolada que já cessou, não se faz dose de ataque de emergência de segunda linha sem avaliar a etiologia; no estado de mal (crise ≥ 5 min ou crises sem recobrar a consciência), a terapia venosa imediata em etapas é obrigatória.
• –Confusão com estado de mal epiléptico refratário: o status só é considerado refratário após a falha de um benzodiazepínico somado a um fármaco de segunda linha em dose adequada; apenas nesse momento parte-se para anestésicos gerais (midazolam contínuo, propofol ou cetamina) com intubação traqueal.