O que decide a resposta

A combinação de "dores ósseas difusas, particularmente na coluna", "Hemoglobina 11,2g/dl", "Cálcio iônico 1,5mmol/L" (VR: 1,15-1,32), "Creatinina 1,6mg/dl" e "lesões osteolíticas difusas" fecha o mnemônico clássico CRAB (Calcium, Renal failure, Anemia, Bone lesions), definindo lesão de órgão-alvo por mieloma múltiplo. Diante dessa hipótese, o rastreio inicial obrigatório para identificar a proteína monoclonal é a eletroforese de proteínas séricas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso com lesões líticas, anemia normocítica, insuficiência renal e hipercalcemia.

• –O diferencial com metástase de adenocarcinoma de próstata é afastado porque a próstata gera lesões tipicamente blásticas (escleróticas) e cursa com fosfatase alcalina bastante elevada; aqui, a fosfatase alcalina é normal (64 U/L).
• –O diferencial com hiperparatireoidismo primário é improvável pela presença de disfunção renal associada a lesões osteolíticas francas e anemia sem outra causa evidente.
• –A presença de lesão osteolítica associada ao padrão CRAB impõe a investigação de gamopatia monoclonal, iniciando pela eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação.

Por que acontece

A proliferação clonal de plasmócitos neoplásicos na medula secreta citocinas (como RANKL) que estimulam osteoclastos e inibem osteoblastos (via DKK-1). Isso produz reabsorção óssea puramente lítica sem reparo osteoblástico, razão pela qual a fosfatase alcalina permanece normal e a perda de matriz óssea lança cálcio na circulação, gerando hipercalcemia.

Conduta

Pelas diretrizes do International Myeloma Working Group (IMWG), a propedêutica inicial inclui eletroforese de proteínas séricas e urinárias de 24h associadas à imunofixação e à dosagem de cadeias leves livres séricas (Freelite). O diagnóstico definitivo exige mielograma e biópsia de medula óssea demonstrando ≥ 10% de plasmócitos clonais. O que NÃO fazer: solicitar cintilografia óssea, pois ela depende de atividade osteoblástica para captar e produz falso-negativo no mieloma.

Como isso cai nas provas

• –Mieloma Múltiplo versus Metástase de Câncer de Próstata: o mieloma produz lesões osteolíticas com fosfatase alcalina normal; a próstata gera lesões osteoblásticas/escleróticas com fosfatase alcalina elevada.
• –Investigação de lesão óssea no Mieloma Múltiplo: o exame de imagem de escolha é a TC de corpo inteiro de baixa dose, RM ou radiografia simples; a cintilografia óssea não deve ser solicitada pelo alto risco de falso-negativo.