Paciente 56 anos, masculino, etilista importante, há 6 meses vem apresentando aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores. Procurou emergência por ter evoluído com 2 episódios de hematêmese nas últimas 12 horas, além de melena. O paciente encontra-se estável hemodinamicamente e exames de urgência mostram Hb = 9,8 mg/dl (VR: 13 - 16). A endoscopia revela varizes esofágicas de médio calibre com sangramento ativo. LEGENDA: VR: valor de referência. Qual a conduta mais indicada, dentre as opções abaixo, para este cenário clínico?
A combinação de intervenção mecânica local (ligadura elástica) com medicação que reduz o gradiente de pressão portal (somatostatina) é a base terapêutica indicada para hemorragia varicosa ativa.
Embora o octreotide seja uma droga vasoativa adequada, o omeprazol por via oral não é o pilar de controle para varizes esofágicas, e omitiu-se a terapia endoscópica essencial para hemostasia.
A terlipressina é excelente opção, mas a hemotransfusão é contraindicada neste momento, pois o paciente está estável e com Hb = 9,8 g/dL (acima do limiar restritivo de Hb < 7 g/dL).
A antibioticoterapia faz parte do manejo padrão, porém a infusão contínua de IBP isolada é conduta voltada para hemorragia não varicosa (úlcera péptica com estigmas de alto risco) e não trata a hipertensão portal.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"A endoscopia revela varizes esofágicas de médio calibre com sangramento ativo." O tratamento padrão-ouro para a hemorragia digestiva alta varicosa associa terapia endoscópica (ligadura elástica) ao uso de vasoconstritor esplâncnico (somatostatina, octreotide ou terlipressina). E a decisão sobre hemotransfusão é numérica: nosso paciente tem Hb = 9,8 g/dL, bem acima do gatilho restritivo de Hb < 7 g/dL.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta estigmas de cirrose descompensada (etilismo pesado, ascite e edema de membros inferiores) que abriu quadro de hemorragia digestiva alta varicosa. A abordagem da hemorragia varicosa aguda tem pilares bem definidos: estabilização clínica, uso precoce de vasoconstritor esplâncnico, profilaxia infecciosa com ceftriaxone e hemostasia endoscópica nas primeiras 12 horas. A ligadura elástica é o método de escolha na endoscopia para varizes esofágicas, superando a escleroterapia em eficácia e menor taxa de complicações. Associar a somatostatina reduz a pressão portal e otimiza o controle do sangramento.
Por que acontece
A hipertensão portal desvia o fluxo para colaterais portossistêmicas, formando as varizes esofágicas. A somatostatina (e análogos) inibe a liberação de peptídeos vasodilatadores esplâncnicos (como o glucagon), promovendo vasoconstrição esplâncnica seletiva, o que reduz o fluxo venoso portal, a pressão nas varizes e facilita a hemostasia endoscópica mecânica obtida pela ligadura.
Conduta
Seguindo o consenso de Baveno VII e a diretriz da AASLD:
- –Drogas vasoativas: iniciar imediatamente antes mesmo da endoscopia e manter por 2 a 5 dias (terlipressina, somatostatina ou octreotide).
- –Endoscopia digestiva alta: realizar em até 12 horas da admissão, com ligadura elástica como método de primeira escolha.
- –Antibioticoprofilaxia: ceftriaxone 1 g IV/dia por até 7 dias para prevenir peritonite bacteriana espontânea e ressangramento.
- –Estratégia transfusional restritiva: transfundir concentrado de hemácias apenas se Hb < 7 g/dL, com meta de manter entre 7 e 8 g/dL. O que NÃO fazer: transfusão liberal de hemoderivados (eleva a pressão portal e induz novo sangramento).
Como isso cai nas provas
A hemorragia varicosa costuma ser comparada com a hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica):
- –Hemorragia digestiva alta NÃO varicosa (úlcera péptica): o tratamento medicamentoso central é o IBP em dose alta (omeprazol IV), enquanto a terapia endoscópica usa clipagem mecânica, injeção de adrenalina ou termocoagulação; vasoconstritores esplâncnicos não têm papel aqui.
- –Hemorragia digestiva baixa (ex.: divertículo/angiodisplasia): apresenta-se com enterorragia maciça ou hematoquezia sem hematêmese, investigada preferencialmente por colonoscopia após estabilização, sem indicação de ligadura de varizes ou vasoconstritores.
Para memorizar
- –HDA varicosa = Vasoconstritor esplâncnico + Ligadura elástica + Ceftriaxone
- –Vasoconstritores de escolha: terlipressina, somatostatina ou octreotide por 2 a 5 dias
- –Meta transfusional é RESTRITIVA: gatilho de Hb < 7 g/dL (meta 7-8 g/dL)
- –Hipertransfusão eleva a pressão portal e piora o sangramento
- –IBP isolado é para úlcera péptica, não para varizes esofágicas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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