O que decide a resposta

"Submetido a duas cirurgias prévias com enterectomias" somado a "múltiplas estenoses curtas (< 10 cm) sugestivas de fibrose crônica em segmentos de intestino delgado". Nosso paciente tem risco iminente de síndrome do intestino curto e apresenta estenoses puramente fibróticas e curtas (≤ 10 cm), o cenário clássico que impõe a estenoplastia (estricturoplastia) como estratégia de preservação de parênquima intestinal.

Raciocínio clínico

Na Doença de Crohn, a cirurgia não é curativa; o objetivo é tratar complicações mecânicas poupando o máximo de alça intestinal viável.

O paciente já tem duas enterectomias prévias. Novas ressecções múltiplas levariam à falência intestinal por perda de área absortiva.

Como as estenoses são curtas (< 10 cm) e crônicas/fibróticas (sem abscesso, perfuração ou suspeita de malignidade adjacente), a plastia restaura o trânsito sem sacrificar nenhum centímetro de intestino.

Por que não derivação (bypass)? A alça doente excluída mantém inflamação oculta, risco de superproliferação bacteriana e risco aumentado de adenocarcinoma intestinal.

Por que não ressecção com margem ampla? No Crohn, ressecções com margens livres microscópicas não diminuem a taxa de recidiva e aumentam a morbidade.

Por que acontece

A inflamação transmural recidivante estimula a proliferação de fibroblastos e a deposição excessiva de colágeno na submucosa e muscular própria. Esse tecido cicatricial maduro e avascular não regride com corticoterapia ou imunobiológicos, gerando uma obstrução luminal fixa e mecânica que exige correção anatômica.

Conduta

A diretriz da *ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) recomenda a realização de estenoplastias para estenoses fibróticas de intestino delgado em pacientes com estenoses múltiplas ou ressecções prévias. As técnicas consagradas são

• –Heineke-Mikulicz para estenoses curtas (≤ 5 a 10 cm): incisão longitudinal e sutura transversal.
• –Finney ou Jaboulay para estenoses médias (10 a 20 cm).
• –O que NÃO fazer: ressecções intestinais extensas de rotina (pelo risco de síndrome do intestino curto), ressecções com margem histológica livre (a margem macroscópica de 2 cm é suficiente se a ressecção for inevitável) e plastias em áreas com fístula ativa, abscesso local ou suspeita de câncer.

Como isso cai nas provas

• –Indicação de Estenoplastia vs. Ressecção intestinal: o discriminador é o comprimento da estenose (< 10 cm indica plastia; segmentos longos > 20-30 cm com destruição tecidual exigem ressecção econômica) e o status da alça (presença de fístula/abscesso contraindica plastia).
• –Margens cirúrgicas no Crohn vs. Margens oncológicas: no Crohn a ressecção é macroscopicamente econômica; margens livres histológicas não reduzem recidiva e roubam parênquima nobre.
• –Doença de Crohn vs. Retocolite Ulcerativa: na RCU a cirurgia eletiva de escolha é a proctocolectomia total com bolsa ileoanal (potencialmente curativa); no Crohn a proctocolectomia com bolsa é contraindicada pelo alto risco de fístula e perda da bolsa.