Para um paciente adulto, 50 anos, com crises de desconforto torácico e tosse seca, praticamente diários no último ano, que pioram ao acordar, sem comorbidades prévias, cuja radiografia de tórax foi normal e a espirometria apresentou os seguintes resultados: (Pré-broncodilatador): VEF1/CVF: 0,80 VEF1: 2,32L CVF: 2,90L (Pós- broncodilatador): VEF1/CVF: 0,81 VEF1:2,62L CVF:3,21L. Legenda: VEF1: volume expiratório forçado 1o segundo; CVF: capacidade vital forçada. A opção terapêutica com melhor custo-efetividade, além do corticoide inalatório contínuo, seria:
O formoterol é um LABA e, se for utilizado de forma contínua, deve estar obrigatoriamente associado a um corticoide inalatório no mesmo dispositivo; além disso, a questão busca a medicação de resgate/alívio para somar ao CI contínuo já instituído.
O salbutamol é um beta-2 agonista de curta ação (SABA) e nunca deve ser prescrito de forma contínua/fixa, pois causa downregulation dos receptores beta-2, tolerância farmacológica e elevação do risco de exacerbação grave.
O formoterol de alívio só é preconizado na estratégia SMART/Track 1, na qual é formulado em conjunto com o corticoide inalatório (budesonida/formoterol) no mesmo inalador, e não isoladamente nas crises.
Para o paciente já em uso de corticoide inalatório contínuo na estratégia clássica (Track 2 do GINA / PCDT Ministério da Saúde), o salbutamol inalatório sob demanda (nas crises) é a opção de resgate mais custo-efetiva e amplamente disponível.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
A conta da espirometria fecha o diagnóstico de asma: `ΔVEF₁ = 2,62 L - 2,32 L = +300 mL` e `(0,30 ÷ 2,32) × 100 = +12,9%`, superando o limiar de aumento ≥ 200 mL e ≥ 12%. Para o controle, o enunciado já definiu o uso de corticoide inalatório contínuo (manutenção); a opção mais custo-efetiva e clássica para o alívio imediato dos sintomas agudos é o beta-2 agonista de curta ação (SABA) nas crises, representado pelo salbutamol nas crises.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem sintomas respiratórios variáveis com padrão diário e piora matinal, raio-x normal e prova de função pulmonar com resposta significativa ao broncodilatador (BD). Isso sela o diagnóstico de asma.
Na abordagem terapêutica, quando o paciente já está em uso de corticoide inalatório (CI) fixo na manutenção (Via Alternativa / Track 2 do GINA e PCDT do Ministério da Saúde), o medicamento de resgate para alívio rápido do broncoespasmo deve ser um SABA sob demanda (salbutamol nas crises).
O uso de SABA contínuo (de horário) é contraindicado devido à dessensibilização dos receptores beta-2 e risco aumentado de exacerbações graves. O formoterol isolado de resgate não se aplica sem estar combinado ao corticoide inalatório no mesmo dispositivo.
Por que acontece
A resposta broncodilatadora positiva (ganho de ≥ 200 mL e ≥ 12% no VEF₁) decorre da hiper-reatividade e do tônus broncomotor reversível mediado pela musculatura lisa brônquica na asma. O salbutamol atua nos receptores β₂-adrenérgicos pulmonares, estimulando a adenilato ciclase, elevando o AMPc intracelular e promovendo o relaxamento rápido do músculo liso brônquico em minutos durante o broncoespasmo agudo.
Conduta
Conforme o GINA 2024 e o PCDT de Asma do Ministério da Saúde:
- –Via preferencial (Track 1): Corticoide inalatório + formoterol em dose baixa como manutenção e alívio (SMART/MART).
- –Via alternativa (Track 2 / alta disponibilidade no SUS): Corticoide inalatório contínuo de manutenção associado a SABA (Salbutamol 100–200 µg via spray acoplado a espaçador) nas crises/sob demanda.
O que NÃO fazer: nunca prescrever beta-2 agonista (seja de curta ou de longa ação) de uso contínuo em monoterapia sem corticoide, e nunca usar SABA de horário fixo prolongado.
Como isso cai nas provas
Asma costuma ser cobrada pela interpretação da espirometria associada à escolha do degrau terapêutico. Duas confusões clássicas:
- –DPOC: o discriminador espirométrico é a relação VEF₁/CVF pós-BD < 0,70 fixa e história tabágica relevante, enquanto na asma a obstrução costuma normalizar ou apresentar variação significativa reversível com o BD.
- –Uso de LABA isolado: prescrever LABA sem corticoide inalatório associado na asma é um erro grave que aumenta a mortalidade; na DPOC, broncodilatadores de longa ação isolados ou combinados (LABA/LAMA) são a base do tratamento.
Para memorizar
- –Resposta positiva ao BD: VEF₁ aumenta ≥ 200 mL E ≥ 12% do valor basal
- –No modelo tradicional (Track 2/SUS): Corticoide inalatório fixo + Salbutamol nas crises
- –SABA contínuo/fixo: contraindicado (taquifilaxia e aumento de mortalidade)
- –LABA isolado na asma: proibido
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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