O que decide a resposta

"Área valvar aórtica de 0,7 cm² e gradiente Ventrículo esquerdo - Aorta de 55 mmHg" associados à tríade de "dispneia", "dor torácica e síncope ao realizar esforço" definem estenose aórtica importante sintomática. O que decide o método de intervenção é o perfil do paciente: idade de 76 anos, presença de reoperação cardíaca ("3 pontes pérvias de cirurgia de revascularização coronária realizada há 2 anos") e múltiplas comorbidades graves (DPOC, DRC com creatinina de 2,3 mg/dL, DM e obesidade), tornando o implante percutâneo (TAVI) a escolha preferencial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico completo de estenose aórtica (EAo): angina, síncope de esforço e dispneia (IC), associados a pulso parvus et tardus e sopro telessitólico. Os critérios ecocardiográficos fecham gravidade: área valvar < 1,0 cm² (0,7 cm²), gradiente médio > 40 mmHg (55 mmHg) e disfunção ventricular incipiente (FEVE 48%).

Diante de EAo importante sintomática, a intervenção valvar é mandatória e urgente pela alta mortalidade clínica. A escolha entre cirurgia aberta e TAVI avalia idade e risco cirúrgico:

• –Cirurgia convencional (SAVR): preferida em pacientes jovens (< 70-75 anos) e com baixo risco cirúrgico.
• –TAVI: preferencial em pacientes com idade ≥ 75 anos, alto risco cirúrgico ou fatores anatômicos hostis (como reestenotomia com enxertos prévios pérvios sob risco de lesão cirúrgica).

A valvoplastia por balão isolada não é tratamento definitivo e não altera sobrevida a longo prazo no adulto.

Por que acontece

A obstrução mecânica fixa da via de saída do VE gera sobrecarga pressórica crônica e hipertrofia concêntrica. Durante o esforço físico, o débito cardíaco não consegue aumentar através do orifício estenosado de 0,7 cm², enquanto a vasodilatação periférica muscular ocorre normalmente, gerando hipoperfusão cerebral aguda (síncope) e isquemia subendocárdica (angina) pelo aumento brutal do estresse parietal e consumo de oxigênio.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Valvopatias (SBC 2020) e ACC/AHA 2020, a intervenção preferencial para pacientes com idade ≥ 75 anos ou com risco cirúrgico intermediário/alto (incluindo reoperação com enxertos patentes) é o implante de bioprótese valvar aórtica transcateter (TAVI), preferencialmente por via transfemoral.

O que NÃO fazer: prescrever vasodilatadores potentes em altas doses (como nitratos ou di-hidropiridinas) sem monitorização estrita, pelo risco de colapso hemodinâmico e síncope grave.

Como isso cai nas provas

As questões de valvopatia aórtica cobram a indicação de intervenção e a escolha da via (cirúrgica vs. percutânea). As bancas costumam contrapor:

• –Troca valvar cirúrgica convencional (SAVR): o discriminador para cirurgia aberta é o paciente jovem (< 70-75 anos), com baixo risco cirúrgico ou com necessidade associada de cirurgia da aorta ascendente.
• –Valvoplastia por balão: o discriminador é que ela só entra como ponte para TAVI/cirurgia em choque cardiogênico refratário ou em procedimentos não cardíacos de emergência extrema, nunca como terapia definitiva no idoso.
• –Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: também causa sopro sistólico e síncope ao esforço, mas o discriminador no ecocardiograma é o movimento anterior sistólico (SAM) da valva mitral e a ausência de calcificação/estenose intrínseca dos folhetos aórticos.