Mulher de 48 anos foi referenciada ao reumatologista com diagnóstico recente de artrite reumatoide. Encontra-se em uso de corticoide e realizou densitometria óssea e o T-escore na coluna lombar (L1- L4) foi -2,3. Desde então, vem em uso de carbonato de cálcio e vitamina D. Ciclos menstruais irregulares. Negou outros antecedentes patológicos ou uso de outras medicações. Negava tabagismo ou etilismo. Sua mãe teve osteoporose menopausal. Ao exame, IMC 24 kg/m2, altura 158 cm, sem cifose ou escoliose. Exames laboratoriais: 25-OH vitamina D 30 ng/mL ( VR: > 20 ng/dL) , cálcio 9,5 mg/dL (VR: 8,5 - 10,2 mg/dl), fósforo 3,0 mg/dl (VR: 2,5- 4,5 mg/dL) e PTH 42 pg/ml (VR: 10-65 pg/mL). Radiografia de coluna torácica não revelou sinais de fratura vertebral. LEGENDA: VR: valor de referência; IMC: índice de massa corporal; PTH: paratormônio. Qual a medicação mais indicada para esta paciente?
O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) indicado para prevenção/tratamento de osteoporose pós-menopausa (com benefício restrito a fraturas vertebrais), não sendo terapia de primeira linha para perda de massa óssea induzida por glicocorticoide.
A teriparatida (análogo do PTH) é um agente anabólico potente, porém reservado para osteoporose grave com fraturas prévias, T-escores muito baixos (≤ -3,0) ou falha/contraindicação aos bisfosfonatos, não sendo a primeira escolha habitual para este caso.
O denosumabe (anticorpo anti-RANKL) é uma alternativa eficaz, mas figura como segunda linha na profilaxia/tratamento da perda óssea por corticoide devido ao risco de perda óssea acelerada de rebote e fraturas vertebrais múltiplas após a sua descontinuação, preferindo-se os bisfosfonatos como terapia inicial.
O risedronato é um bisfosfonato oral e representa a primeira linha de tratamento farmacológico na prevenção e manejo da osteoporose induzida por glicocorticoide em pacientes com densitometria demonstrando perda de massa óssea significativa (T-escore ≤ -1,5).
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Hiperparatireoidismo e Metabolismo Ósseo
O que decide a resposta
"Mulher de 48 anos... diagnóstico recente de artrite reumatoide. Encontra-se em uso de corticoide e realizou densitometria óssea e o T-escore na coluna lombar (L1- L4) foi -2,3." O diagnóstico é osteopenia induzida por corticoide em paciente de alto risco (uso de glicocorticoide sistêmico + T-escore ≤ -1,5), cenário no qual a primeira linha de tratamento farmacológico são os bisfosfonatos orais (como o risedronato ou alendronato).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem artrite reumatoide (doença inflamatória osteopenizante) e faz uso contínuo de corticoide sistêmico. Seu T-escore lombar é de -2,3 (osteopenia).
Diferente da osteoporose primária pós-menopausa (na qual o limiar clássico para tratamento farmacológico é T-escore ≤ -2,5 ou fratura por fragilidade), na osteoporose induzida por glicocorticoides (GIOP), a perda de qualidade e microarquitetura óssea é desproporcional à densidade mineral, aumentando o risco de fratura em T-escores mais altos. Portanto, em adultos sob corticoterapia com osteopenia moderada a grave (T-escore entre -1,0 e -2,5 associado a risco elevado, classicamente T-escore ≤ -1,5), está indicada intervenção com antirreabsortivos orais de primeira linha (bisfosfonatos).
Por que acontece
Os glicocorticoides exercem efeito tóxico direto sobre o tecido ósseo: aumentam a apoptose de osteoblastos e osteócitos (reduzindo a formação) e prolongam a sobrevida dos osteoclastos via aumento de RANKL e redução de osteoprotegerina (aumentando a reabsorção nas fases iniciais). Além disso, inibem a absorção intestinal de cálcio e aumentam a calciúria. O bisfosfonato atua inibindo a enzima farnesil pirofosfato sintase no osteoclasto, bloqueando a reabsorção óssea excessiva.
Conduta
Segundo a diretriz do ACR 2022 (American College of Rheumatology) para Osteoporose Induzida por Glicocorticoides:
- –Medidas gerais para todos: suplementação de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D (meta de 25-OH-vitamina D ≥ 30 ng/mL), além de estímulo a exercícios com carga e cessação de tabagismo/etilismo.
- –Tratamento farmacológico: indicado para pacientes com risco moderado a alto de fratura. A primeira escolha são os bisfosfonatos orais (risedronato 35 mg/semana ou alendronato 70 mg/semana; ou ácido zoledrônico 5 mg IV anual como alternativa parenteral).
- –Agentes como denosumabe e teriparatida são reservados para contraindicação, falha terapêutica ou intolerância aos bisfosfonatos, ou risco fraturário iminente/muito alto.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como escolha de conduta na osteoporose secundária por corticoterapia.
- –Osteoporose pós-menopausa primária: exige T-escore ≤ -2,5 (ou fratura prévia) para iniciar antirreabsortivo.
- –Osteoporose induzida por glicocorticoide: o limiar de intervenção é mais permissivo (T-escore ≤ -1,5 já autoriza tratamento se houver uso sustentado de corticoide).
- –Bisfosfonatos vs. moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs / Raloxifeno): o raloxifeno reduz apenas fraturas vertebrais na pós-menopausa e não é primeira linha na osteoporose por corticoide, além de aumentar risco de eventos tromboembólicos.
Para memorizar
- –Corticoide aumenta risco de fratura antes mesmo de o T-escore atingir -2,5
- –Todo paciente em corticoterapia prolongada (> 3 meses com prednisona ≥ 2,5 a 5 mg/dia) deve receber cálcio e vitamina D
- –Risco moderado a alto (ex.: osteopenia com T-escore ≤ -1,5 em uso de corticoide) = iniciar bisfosfonato oral (alendronato ou risedronato)
- –Teriparatida e denosumabe são opções de segunda linha na GIOP (ou para alto risco refratário)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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