O que decide a resposta

"O quadro se iniciou no dia anterior depois de episódios repetidos de diarreia e que, durante o dia, fica mais prostrado", associado a agitação noturna, desorientação e pseudopercepções. A instalação aguda, o curso flutuante e o gatilho orgânico definem delirium hiperativo/misto, cuja primeira escolha farmacológica para sintomas psicóticos e agitação é o haloperidol.

Raciocínio clínico

Nosso paciente idoso sem histórico neuropsiquiátrico desenvolveu alteração aguda da atenção e do nível de consciência, com piora noturna e flutuação ao longo do dia, após perda volêmica por diarreia. O quadro preenche todos os critérios para delirium. A demência entra no diferencial, mas é afastada pelo tempo de evolução (meses a anos) e pela preservação do nível de consciência nas fases iniciais. Uma psicose primária aos 70 anos é excepcional e não cursa com entorpecimento da consciência nem flutuação diária. O manejo principal é tratar a causa de base, mas a presença de pseudopercepções e agitação exige controle farmacológico sintomático imediato para segurança do paciente.

Por que acontece

A desidratação e as alterações metabólicas geram estresse sistêmico com neuroinflamação e disfunção neurotransmissora difusa, caracterizada por hipoatividade colinérgica e hiperatividade dopaminérgica. O bloqueio dos receptores D₂ centrais pelo haloperidol reduz a hiperativação dopaminérgica responsável pelas alucinações e pela agitação motora.

Conduta

O pilar do tratamento é tratar a causa de base (hidratação venosa e correção hidroeletrolítica) somado a medidas não farmacológicas (ambiente calmo, presença de acompanhante, iluminação adequada). Para o controle de agitação grave e sintomas psicóticos, a intervenção farmacológica de primeira escolha é o haloperidol em baixas doses (0,5 mg a 1,0 mg por via oral ou intramuscular), com monitorização do intervalo QTc no eletrocardiograma. Não utilizar benzodiazepínicos neste cenário: eles agravam a confusão mental e aumentam o risco de sedação excessiva e quedas (sendo reservados apenas para delirium por abstinência alcoólica ou de sedativos).

Como isso cai nas provas

• –Delirium versus Demência: o discriminador absoluto é o tempo de evolução e a flutuação. O delirium instala-se em horas a dias com oscilação da atenção e da consciência, enquanto a demência progride de forma insidiosa em meses a anos, mantendo o nível de vigília estável.
• –Delirium versus Delirium Tremens: o discriminador é a etiologia e a conduta farmacológica. No delirium geral, a escolha é o haloperidol e os benzodiazepínicos pioram o quadro; no delirium tremens (abstinência alcoólica), a primeira linha obrigatória são os benzodiazepínicos.