Antônio Carlos, médico da atenção primária, realiza visita domiciliar ao Sr. José Maria, de 60 anos, que é portador de neoplasia de pâncreas inoperável, em vigência de quimioterapia, utilizando metadona 30mg por dia e mantendo EVN 8 de 10. Na última semana, esteve por duas vezes na UPA para controle da dor e das náuseas intensas e passou a ficar todo o tempo acamado, incapaz e totalmente dependente para todas as atividades. A ingesta de alimentos encontra-se reduzida. Está alerta, sem consciência da gravidade de sua situação, em profundo sofrimento psíquico e espiritual. Tem boa estrutura familiar, rede de apoio e condições socioeconômicas estáveis, de baixa vulnerabilidade. LEGENDA: EVN: escala visual numérica de dor. Qual a proposta mais apropriada para se discutir com o paciente e familiares, neste caso?
O paciente é portador de neoplasia de pâncreas inoperável em fase avançada e dependência funcional total, cenário em que não existe possibilidade nem indicação de focar em cura.
Reestadiar a doença e submeter o paciente a novos exames diagnósticos em fase de terminalidade e declínio irreversível configura obstinação diagnóstica/terapêutica (distanásia).
A intensificação de quimioterapia em paciente com ECOG 4 (totalmente acamado e incapaz de autocuidado) é contraindicada por toxicidade proibitiva e ausência de benefício clínico.
O declínio funcional irreversível indica cuidados paliativos exclusivos, e a presença de boa estrutura familiar/socioeconômica torna o domicílio o local ideal para acompanhamento por equipe interdisciplinar.
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Comentário
Medicina Preventiva › Ética médica, Bioética e Documentação › Bioética e Fim de Vida
O que decide a resposta
"Neoplasia de pâncreas inoperável... passou a ficar todo o tempo acamado, incapaz e totalmente dependente para todas as atividades" somado a "boa estrutura familiar, rede de apoio e condições socioeconômicas estáveis". O declínio funcional grave (ECOG 4 / KPS ≤ 30%) em neoplasia avançada contraindica continuidade de tratamento antineoplásico curativo/modificador e indica cuidados paliativos exclusivos, que devem ser realizados preferencialmente em domicílio pela presença de retaguarda familiar estruturada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta câncer de pâncreas inoperável com rápida deterioração do estado geral e perda completa de funcionalidade (acamado 100% do tempo). Nesse cenário:
- –Manter quimioterapia ou reestadiar a doença representaria obstinação terapêutica (distanásia), aumentando toxicidade e sofrimento sem ganho de sobrevida.
- –A dor descontrolada (EVN 8/10 sob metadona) e o sofrimento existencial exigem abordagem de dor total (física, psíquica, social e espiritual) por equipe interdisciplinar.
- –Como o domicílio oferece condições adequadas e suporte familiar seguro, a assistência paliativa domiciliar (evitando idas exaustivas à UPA e internações hospitalares desnecessárias) é o cenário ideal para proporcionar conforto, dignidade e comunicação clara sobre o prognóstico (ortotanásia).
Por que acontece
No câncer de pâncreas avançado, o acometimento de plexos nervosos e a caquexia tumoral geram falência funcional progressiva. Em pacientes com performance status ECOG 3 ou 4, a toxicidade dos quimioterápicos supera qualquer benefício antitumoral marginal, acelerando o óbito em vez de prolongar a vida.
Conduta
Conforme as diretrizes da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e as Resoluções do CFM (1.805/2006 e 2.217/2018): transição dos objetivos de cuidado para paliativismo exclusivo em domicílio, integrando atenção primária e equipe multiprofissional. A conduta inclui otimização da analgesia (ajuste de metadona ou rotação de opioides + resgates), controle de náuseas, alinhamento de diretivas com paciente/família e acolhimento psicoespiritual. O que NÃO fazer: novos exames invasivos de imagem, reestadiamento ou quimioterapia adicional.
Como isso cai nas provas
- –Ortotanásia vs. Distanásia: o discriminador é a proporcionalidade terapêutica — procedimentos invasivos em pacientes com declínio irreversível e sem chance de cura configuram distanásia (obstinação).
- –Cuidados Paliativos Exclusivos vs. Proporcionais: o discriminador é o performance status — doente totalmente acamado e dependente (ECOG 4 / PPS ≤ 30%) deve suspender terapias modificadoras e focar exclusivamente no conforto.
- –Local de cuidado (Hospital vs. Domicílio): o discriminador é a estabilidade clínica relativa somada à presença de rede de apoio familiar/socioeconômica, que viabiliza o manejo domiciliar.
Para memorizar
- –ECOG 4 (100% do tempo acamado) em neoplasia avançada = suspender quimioterapia e evitar futilidade médica
- –Boa estrutura familiar e suporte social = priorizar cuidado paliativo domiciliar
- –Dor total exige equipe interdisciplinar (esferas física, psíquica, social e espiritual)
- –Ortotanásia é dever ético: garantir morte natural com controle impecável de sintomas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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