Paciente do sexo masculino, 78 anos, procurou uma UPA com queixa de dor em todo o pé esquerdo, de moderada intensidade, além de pequeno ferimento que ocorreu há cerca de 20 dias após um pequeno incidente doméstico (esbarrou na quina de um móvel) e ainda não cicatrizou. Faz uso de medicações para tratamento clínico para dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica. É tabagista há 30 anos, com um consumo estimado de 10 cigarros ao dia. Nega tratamento para diabetes. Nega sintomas de claudicação intermitente. Ao exame, apresentava-se com taquicardia leve e pulso irregular, os pulsos femoral e poplíteo à esquerda não eram palpáveis e havia um ferimento superficial de 0,5 cm em dorso do 4o pododáctilo esquerdo, sem sinais de gangrena. Com base na situação clínica exposta, qual dos achados abaixo é indicativo de encaminhamento a um serviço de cirurgia vascular?
O pulso irregular sugere uma arritmia (como fibrilação atrial), que demanda avaliação clínica/cardiológica e anticoagulação, mas não é o achado que justifica isoladamente o encaminhamento ao cirurgião vascular neste cenário.
A abolição dos pulsos femoral e poplíteo comprova oclusão arterial troncular grave em membro com ferimento isquêmico sem cicatrização, constituindo indicação formal de avaliação pelo cirurgião vascular para programar revascularização.
A dor no pé traduz a isquemia tecidual, mas é um sintoma clínico que, isoladamente, pode ter diversas etiologias (neuropática, osteoarticular, infecciosa); o dado objetivo do exame físico que sela a necessidade do especialista vascular é a abolição dos pulsos arteriais.
A presença isolada de um ferimento pequeno não motivaria intervenção vascular se os pulsos estivessem amplos e normais; a gravidade decorre da associação dessa lesão com a ausência de fluxo arterial proximal (pulsos ausentes).
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › DAOP Crônica e Claudicação
O que decide a resposta
"os pulsos femoral e poplíteo à esquerda não eram palpáveis". A ausência de pulsos proximais documenta doença obstrutiva macrovascular anatômica em um membro sintomático com lesão trófica que não cicatriza há 20 dias, definindo isquemia crônica ameaçadora de membro (Chronic Limb-Threatening Ischemia - CLTI) e exigindo avaliação cirúrgica vascular para revascularização.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um idoso tabagista de longa data que apresenta ferimento em pododáctilo sem cicatrização após 20 dias, associado a dor no pé e abolição de pulsos femoral e poplíteo. O quadro fecha o diagnóstico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) avançada (Fontaine IV / Rutherford 5).
No diagnóstico diferencial:
- –Oclusão arterial aguda: o paciente apresenta pulso irregular sugerindo fibrilação atrial, mas o quadro tem 20 dias de evolução sem os "6 Ps" clássicos de instalação súbita.
- –Úlcera neuropática do diabético: o paciente nega diabetes e o exame físico evidencia nítida falência arterial macrovascular proximal.
- –Úlcera venosa: localiza-se tipicamente no terço distal da perna (maléolo medial), com pulsos arteriais preservados e estigmas de insuficiência venosa crônica (dermatite ocre, edema), padrão oposto ao da lesão isquêmica em pododáctilo.
Por que acontece
A aterosclerose grave oclui o eixo aortoilíaco ou fêmoro-poplíteo, bloqueando a propagação da onda de pulso e a perfusão distal. Com a pressão de perfusão criticamente reduzida nos tecidos periféricos, a cascata inflamatória necessária para a cicatrização do ferimento é inviabilizada, perpetuando a lesão trófica e gerando dor contínua.
Conduta
Pelas diretrizes de DAOP (Global Vascular Guidelines on CLTI / SBACV), o paciente com isquemia crônica ameaçadora de membro deve ser encaminhado com prioridade ao cirurgião vascular para estadiamento (estudo de imagem por angiotomografia ou arteriografia) e planejamento de revascularização (angioplastia endovascular vs. bypass cirúrgico). No manejo clínico, prescreve-se terapia antiplaquetária, estatina de alta potência e cessação do tabagismo. O que NÃO fazer: desbridar a ferida na atenção primária antes de revascularizar, pois o desbridamento em tecido desprovido de fluxo sanguíneo amplia a área de necrose e precipita amputação maior.
Como isso cai nas provas
- –Oclusão Arterial Aguda: o discriminador é o tempo de início súbito (horas a poucos dias) com dor intensa desproporcional, membro frio, pálido e parestésico (quadro dos 6 Ps); a isquemia crônica (DAOP) tem curso insidioso (semanas a meses) com perda tecidual crônica e ausência de pulsos prévia.
- –Úlcera venosa: o discriminador é a localização (região perimaleolar interna), bordas irregulares, leito exsudativo e pulsos periféricos preservados, contra a úlcera arterial que se situa em extremidades distais (pododáctilos) com leito pálido e pulsos abolidos.
Para memorizar
- –Ausência de pulsos femoral/poplíteo = macroangiopatia obstrutiva significativa.
- –Ferida que não cicatriza + dor de repouso + pulsos ausentes = Isquemia Crônica Ameaçadora de Membro (Fontaine IV).
- –Paciente com isquemia crítica precisa de encaminhamento vascular para revascularização.
- –Nunca desbridar úlcera isquêmica sem revascularizar primeiro.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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