O que decide a resposta

"Em uso de hipoglicemiante oral (sulfonilureia)" associado a "hemoglobina A1c [...] 7%". O controle glicêmico está adequado para liberar o procedimento (alvo perioperatório de HbA1c < 8%), e a sulfonilureia deve ser suspensa na manhã da cirurgia devido ao jejum, manejando hiperglicemias com insulina de curta duração sob demanda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta diabetes tipo 2 com excelente compensação crônica (HbA1c de 7%), o que afasta a necessidade de adiamento cirúrgico por descontrole metabólico. O desafio aqui é o manejo farmacológico durante o período de jejum pré-operatório.

As sulfonilureias são secretagogos de ação prolongada. Manter essa classe no dia do procedimento, com o paciente privado de ingesta calórica, induz risco crítico de hipoglicemia intraoperatória — evento que pode passar despercebido sob anestesia geral e causar dano neurológico. A droga, portanto, não deve ser tomada na manhã da cirurgia.

Por outro lado, não há indicação de iniciar insulina basal de longa duração na véspera em um paciente sem uso prévio de insulina e com HbA1c dentro da meta. A conduta correta em ambiente hospitalar é monitorar a glicemia capilar a cada 4 a 6 horas e aplicar insulina de ação rápida ou ultrarrápida apenas como resgate, conforme escala.

Por que acontece

As sulfonilureias fecham os canais de potássio dependentes de ATP na membrana da célula beta pancreática, promovendo despolarização contínua e secreção de insulina que independe dos níveis circulantes de glicose. Sem aporte de carboidratos pelo jejum, essa liberação forçada esgota a glicose plasmática e gera hipoglicemia severa.

Conduta

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e consensos perioperatórios:

• –Suspender sulfonilureias e glinidas na manhã da cirurgia, mantendo o jejum prescrito.
• –Monitorar a glicemia capilar de 4/4h ou 6/6h e manter o alvo glicêmico perioperatório entre 100 e 180 mg/dL, aplicando insulina de ação rápida sob demanda se glicemia > 180 mg/dL.
• –O que NÃO fazer: nunca administrar sulfonilureia no dia da cirurgia e não introduzir insulina basal profilática em pacientes previamente compensados apenas com antidiabéticos orais.

Como isso cai nas provas

Manejo de medicações no pré-operatório é cobrado com frequência na tomada de conduta imediata. O examinador busca saber se você diferencia o manejo dos antidiabéticos orais do manejo da insulinoterapia:

• –Sulfonilureia vs. Insulina NPH: a sulfonilureia é suspensa na manhã da cirurgia (dose zero), enquanto a insulina NPH matinal é mantida com redução de 30% a 50% da dose habitual.
• –Sulfonilureia vs. Inibidores de SGLT2: a sulfonilureia é suspensa no dia do procedimento, ao passo que os iSGLT2 (ex.: dapagliflozina, empagliflozina) devem ser suspensos 3 a 4 dias antes, pelo risco de cetoacidose diabética euglicêmica no perioperatório.