O que decide a resposta

"A tomografia de tórax confirmou que se tratava de coleção composta por líquido espesso e multiloculada" associada a "espessamento pleural e encarceramento do pulmão". Coleção pleural loculada e septada com espessamento pleural (fase fibrinopurulenta avançada/organizativa) exige abordagem cirúrgica para lise de aderências e decorticação, sendo a cirurgia torácica vídeoassistida (VATS) o método de escolha.

Raciocínio clínico

Nosso paciente evoluiu com um empiema pós-traumático (ou hemotórax retido infectado/organizado) após drenagem prévia há 3 meses.

O que mais poderia ser feito?

• –Toracocentese ou dreno de tórax simples: drenam apenas derrames livres e fluidos (fase exsudativa). Na presença de septações espessas e multiloculações, o dreno atua em apenas um lóculo, falhando no esvaziamento e mantendo o aprisionamento pulmonar.
• –Tratamento clínico isolado: antibiótico não penetra adequadamente na carapaça fibrótica nem expande o pulmão encarcerado.

Portanto, a abordagem mecânica cirúrgica é obrigatória para desbridamento, lise de traves de fibrina e decorticação pleural, permitindo a reexpansão pulmonar. A VATS é menos invasiva e altamente eficaz nesse estágio.

Por que acontece

O sangue ou exsudato retido na cavidade pleural estimula uma intensa reação inflamatória com deposição de fibrina e proliferação fibroblástica ao longo de semanas. Esse tecido forma septações (multiloculações) e uma membrana inelástica sobre a pleura visceral (espessamento/carapaça), o que impede mecanicamente a expansão do parênquima pulmonar (pulmão encarcerado).

Conduta

A diretriz da American Association for Thoracic Surgery (AATS) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda a cirurgia torácica vídeoassistida (VATS) como padrão-ouro para empiema pleural em fase fibrinopurulenta / loculada (estágio II e transição para o III), com conversão para toracotomia se a carapaça fibrótica estiver excessivamente espessa e consolidada (estágio III organizativo crônico avançado). O procedimento associa antibioticoterapia direcionada por cultura. Não se deve insistir em drenagens tubulares isoladas ou punções de repetição diante de coleção loculada com encarceramento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece classicamente como a escolha do procedimento de acordo com a fase do empiema:

• –Derrame parapneumônico não complicado (Fase 1 - Exsudativa): líquido límpido, livre, pH > 7,20, glicose > 60 mg/dL. O discriminador é a ausência de loculação e critérios químicos normais, tratando-se apenas com antibiótico ± toracocentese.
• –Empiema simples / complicado inicial (Fase 2 inicial): derrame com pus franco ou pH < 7,20, mas ainda sem septações espessas ou encarceramento. O discriminador é a fluidez do líquido sem multiloculações à TC, sendo resolvido com drenagem pleural em selo d'água.
• –Empiema multiloculado / encarceramento (Fase 2 avançada / Fase 3): multiloculações na TC e espessamento pleural. O discriminador é a falha ou inviabilidade do dreno simples, exigindo VATS / Decorticação.